↓ 神经外科专题丨78

随着经鼻内镜（EAA）技术的日益成熟，对于内镜下手术的要求不断提高。内镜下手术由于镜头污染或者鼻腔粘膜损伤导致术野血液增加，可见性差，干扰了镜下操作，增加了手术失误的风险及手术时间。术中进出器械造成了不必要的粘膜损伤，增加了术野出血，对于关键结构的显露增加了难度。术后，不必要的粘膜损伤增加延长愈合的时间，并可导致额外的结痂、粘连和隔膜穿孔，导致术后并发症的机率增加，术后平均住院时间延长。

对此，鼻腔引导支架（NAG）的产生可改善这些问题。NAG是一种可伸缩的，放置在双侧鼻孔的锥形漏斗，可以用来保护外鼻孔至后鼻腔的手术通道。其主要作用是提供了保护性的手术通道，可以最大限度的减少医源性损伤，促进可视化，使手术器械更易通过，减少手术通道渗血流入术区，从而全面提高手术效率。

图1 | NAG实物图

图2 | NAG放置（左）、鼻腔导通（右）

表1 | NAG使用评价

表2 | NAG使用特点和研究结果

表3 | 经鼻内镜手术使用NAG评价结果

EAA切除颅底肿瘤手术已被大家广泛接受，但由于术中通道渗血或粘膜损伤污染镜头，可见性差，干扰了手术的精确性，延长了手术时间。在本研究中，NAG提供了一个锥形漏斗引导支架，可以保护外鼻孔至后鼻腔的手术通道。其设计目的是最大限度减少医源性损伤，促进内镜下术野可视化，使手术器械更容易通过，减少通道渗血流入术野，从而全面提高手术效率。

作者研究团队在10分钟的临床观察中，发现平均使用手术器械17次，使用动力系统18次，这对于一个持续2-4小时的内镜手术意味着数百次的手术通道轨迹。在尸头标本上对鞍区进行内镜下解剖操作，当使用NAG时，内镜镜头污染平均发生率显著降低39.9%（3.43 vs 2.06;p<0.001）。清洗镜头平均次数减少61.0%（1.46 vs 0.57；p<0.001）。在解剖异常对观察结果的影响因素分析中，发现只有鼻中隔偏曲对结果有影响。当存在此情况时，内镜镜头污染的平均次数显著增加（3.64 vs 1.94；p=0.007）；使用NAG进行手术时，镜头污染的平均次数显著降低（1.45 vs 2.82；p=0.036）。研究的平均得分为23.33分（满分27分；SD 2.64），临床经验和操作熟练度对得分无影响。NAG的平均总体评分为2.75（1=次优；3=优）。术中手术器械进出损伤鼻腔粘膜增加了术野出血，模糊了关键的解剖结构；术后不必要的粘膜损伤也延长了愈合时间，导致额外的结痂、粘连和隔膜穿孔。NAG有效的防止手术操作对鼻腔粘膜的额外损伤，术后随访2周，所有患者均未观察到粘连、软骨外露或隔膜穿孔。肿瘤的病理类型对此无显著差异。并且，NAG易于放置，适应广泛鼻腔孔径，并且具有伸缩性，可以改变其长度以减少和鼻腔粘膜的摩擦。

NAG作为经鼻内镜手术通道辅助器械，在尸头标本上的研究已日趋成熟。 NAG的使用可以为内镜下手术提供清晰的术野，减少医源性损伤。NAG大大促进了内镜器械通过鼻腔的速度，减少了粘膜渗血，提高了手术效率。保护鼻腔免收电钻及超声吸引器等动力设备的烧伤。并且，对于具有转移的恶性肿瘤，如脊索瘤，可以减少肿瘤通过鼻腔时的种植转移。对此，可将NAG应用于临床，使经鼻内镜手术更加高效。