↓ 神经外科专题丨69

前颅底脑膜瘤（ASBM）占所有颅内脑膜瘤的8-10%。ASBM包括嗅沟脑膜瘤（OGM）、鞍结节脑膜瘤（TSM）和蝶骨平台脑膜瘤（PSM）。在过去的15年中，除了显微神经外科和神经内镜技术的进步外，微创锁孔入路也得到了巨大发展。最近，Ottenhausen等人发表了ASBM的手术经验，并提出了一种针对性手术入路选择的方法。传统的经颅入路（TCA）长期以来一直是主要的入路选择。但是，TCA需要广泛的头皮切口，通常需要牵拉和暴露脑组织，从而增加术后癫痫、缺血和切口美观问题的风险。最近越来越多的文献中报道微创入路（MIA）和经鼻内镜入路（EEA）切除ASBM的经验和效果。除了手术切口微创和美观外，上述TCA的许多限制都可以通过新的方法避免。特别是，EEA避免了脑组织的牵拉，实现了Simpson I级肿瘤切除、可同时切除鼻腔肿瘤和双侧视神经硬膜外减压的可能。但是，这些侵入性较小的手术入路同时具有其自身的缺点。MIA有时受到术野暴露不佳和器械操作性降低的限制；术后脑脊液（CSF）漏的高风险、肿瘤可视化下降（超出暴露范围的神经血管界面、术中动脉损伤的处理困难等）都是EEA面临的挑战。此外，EEA总是导致OGMs术后嗅觉的丧失。

过去很少有研究比较这三种手术方法。因此，在ASBM中选择合适的手术入路，是实现最大限度肿瘤切除并避免医源性并发症的关键。在这一单中心经验中，此研究评估了三种不同手术入路中ASBM手术的肿瘤切除率和并发症：TCA、眶上锁孔入路（SOKHA）和EEA。

结果

三种手术入路的手术结果

三种手术入路的手术并发症

前颅底脑膜瘤治疗方法选择

讨论

OGMs起源于筛板(CP)，沿额蝶缝生长进展。与PSM/TSMs相比，OGMs在发现时体积非常大，并导致术前癫痫发作、脑叶功能障碍和脑水肿的发生率显著增高。近42%的OGMs侵袭了CP，此研究中47%的病例CP处理具有挑战性。与其他影响因素相比，CP侵袭生长(77%).对OGM的GTR(62.5%)具有更大的影响。

90%的TCA患者实现了GTR。不同的研究表明，TCA在所有手术入路中GTR率最高，证明其是金标准的手术入路。更广泛的术野暴露，操作空间大等，使术者可以到达肿瘤的不同边界，处理复杂的神经血管。嗅觉在术前嗅觉保留的患者中得以保留。但事实上，保留嗅觉的可能性使得TCA特别有吸引力。用于OGM的EEA通常用于术前嗅觉丧失的患者，以及没有延硬脑膜侵袭眶内侧壁以外的肿瘤。使用这些选择标准，Liu等在他们的OGM系列中实现了100%的GTR。此外，他们还证实了EEA联合TCA在复发性肿瘤伴鼻窦侵犯中的作用。在此研究中，使用EEA的OGM的GTR为75%，而复杂性OGM的GTR则降至50%。与文献相比，此研究中EEA的低GTR反映了次优的病例选择标准和手术经验。EEA不适用于侵犯额窦前方并有明显硬脑膜外侧侵袭生长至眼眶的肿瘤。肿瘤和ACA复合体之间皮质粘连的存在是文献中经常报道的影响EEA安全切除肿瘤的另一个因素。一些研究提出脑水肿是决定EEA的一个因素；但是，根据经验，OGM中存在显著的脑水肿是EEA而不是TCA的有利因素。在这种情况下，EEA不仅避免了直接的脑组织操作，而且通过肿胀脑组织的填塞效果，可以更好地密封硬膜缺损。后者可以更有信心的暴露更大面积的前颅底，从而提高OGM相对于PSM-TSM的GTR。

MIA（如SOKHA、LSO等）在ASBM中的常规使用和接受程度相对较新。微小切口开颅，额下入路直接切开硬脑膜，最低程度的脑组织处理是其显著优势。MIA主要缺点包括操作通道小，解剖空间狭小；由于同轴类型的可视化，仪器操作困难等。增加内镜辅助可视化常常有助于避免这些问题。在此研究系列中，该入路仅用于一例CP侵犯但嗅觉完好的患者，与Ottenhausen等人的结果类似。由于视野暴露不佳，该患者在嗅沟深处的部分肿瘤无法切除，因此STR，也许使用内镜辅助可以提高GTR。SOKHA对后侧ABSMs (PSM/TSM)有较高的适用性，SOKHA难以暴露和切除OGMs的前部和深部，TCA或EEA或者联合可能更加适用。除了需要旋转头部才能暴露达肿瘤前端外，SOKHA还受到其无法暴露肿瘤侵犯CP的限制。

PSM-TSM多位于前颅底后方，在视交叉周围生长，经常侵袭垂体窝，侵犯视神经管；当横向生长时，可包裹颈内动脉穿支。此研究中，这些肿瘤体积明显小于OGM。88.6%的PSM/TSM患者术前视力受损，51.4%包绕血管，近57%的PSM-TSM为复杂性肿瘤。PSM-TSM组的GTR明显低于OGM;EEA的GTR低于TCA和SOKHA (TCA>SOKHA)，在复杂性PSM-TSM中，EEA的GTR大幅下降。术后并发症发生率高(22.8%)，包括4例死亡(EEA 2例，SOKHA 1例，TCA 1例)，3例视力恶化(EEA、SOKHA和TCA各1例)，1例脑脊液漏(EEA)。特别是复杂性PSM-TSM的主要并发症发生率较高。

此研究中的总并发症发生率高于同期报告。特别是围手术期死亡率（9.3%）很高。术后肺部并发症、间接（下丘脑梗死）和术中直接动脉损伤是本研究死亡的主要原因。仔细观察这些病例发现，年龄、术前功能状态、肿瘤类型（复杂性）、手术入路和EOR似乎都与死亡相关。体积大且广泛侵袭的肿瘤通常需要较长的手术时间，合并症复杂的老年患者，尤其是术前功能状态不佳，出现严重术后并发症的风险极大。因此，对于这些患者，手术减压尽可能多的肿瘤，而不是实现GTR，术后立体定向放射外科（SRS）治疗残余肿瘤，以避免此类并发症，似乎是可行的。此研究中，PSM/TSM似乎具有高死亡率风险，尤其是通过EEA或锁孔入路进行手术时。在微创入路中，质地坚韧且累及/包裹Willis环动脉的肿瘤血管损伤的风险较高。也许，复杂性肿瘤使用TCA可以避免这些并发症。

临床建议

ASBM在手术技术上具有挑战性。TCA与最佳GTR相关，即使对于复杂性肿瘤也是如此，但由于组织损伤和切口相关问题，TCA的手术并发症发生率较高。TCA适用于肿瘤广泛生长、包裹神经血管和术前嗅觉保留的患者。SOKHA具有中等程度的肿瘤切除率和并发症，为无法进行EEA和TCA的PSMs-TSM提供了良好的替代方案。GTR的实现必须与术后并发症的风险相平衡，放疗适当用于预防和治疗肿瘤复发。