背景：闭合性左室破裂(假性室壁瘤)后植入左心室辅助装置(LVAD)是一个外科难题。

病例报道：本文描述了一个此类病人的手术方法。使用Dacron补片环形植入用于重建左室游离壁及纤维化的残端，并使用Teflon条形缝合为插管与止血提供额外支撑。患者术后恢复顺利，术后随访19个月功能良好。

结论：假性室壁瘤不是永久性LVAD植入的禁忌症

左心室辅助装置(LVAD)治疗已成为终末期心衰患者重要的治疗措施之一，假性室壁瘤后的LVAD植入具有挑战并且相关报道较少，心肌梗死(MI)后的左室游离壁破裂通常是致命的，直接死亡率为8%，临床可表现为心源性休克、缓慢漏出型心包积血及血流动力学不稳。本文报道了一例左室假性室壁瘤及终末性心力衰竭患者的以左室重建和LVAD植入为治疗目的手术策略。

一位70岁的男性因剧烈胸痛入院。急诊心电图示ST段抬高型心肌梗死，心导管检查显示回旋支闭塞，左前降支和右冠状动脉高度狭窄。经皮冠脉介入药物洗脱支架(PCI-DES)恢复了回旋支血流。左心室造影显示严重低射血分数(EF：25%)，左心室舒张末压力为29mmHg。由于出现肺水肿，推迟了对其他冠脉分支的干预。10天后，右冠状动脉同样接受PCI-DES治疗，左前降支显示仅有50%的狭窄。

第二次介入治疗12天后，患者的血流动力学不稳定，超声心动图显示新发重度二尖瓣返流和心包填塞，LVEF为20%。心包穿刺提示为血性积液。CT显示左室假性室壁瘤(图►1A)。患者插管后出现顽固性心源性休克，需经右侧股动脉行外周VA-ECMO置入及Impella CP左心减压。考虑到患者的年龄和临床状况，心脏移植并非可选方案。经过5天的VA-ECMO和Impella联合支持后，我们决定在重建左室游离壁后植入美敦力的HVAD。

体外循环通过外周VA-ECMO插管和上腔静脉插管建立。

术中确定侧壁的破裂部位，估计超过50%的左室心肌梗死(►图1B、C)。薄壁被切除，保留了纤维化组织的边缘用于进行额外的补片加固。用3-0 Prolene线缝合Dacron补片(图►1D)，以HVAD缝合环为模板，切开一孔，应用22mm Hegar扩张器后明确孔径具体位置，为避免左室腔过小及二尖瓣的干扰，没有采用Fontan缝合。采用2-0 Ethiond 带垫U型缝线心室壁由内向外的方式缝合并从Dacron补片上出针，剩余的疤痕组织及Teflon条用于加固心脏的底部及局部的止血(►图2A、B)

手术顺利，患者于术后第30天出院(►图2c)。出院前超声心动图显示收缩末期容积为62毫升，舒张期末期容量为128.9毫升。患者已经随访19个月，没有任何与设备相关的并发症。

图一（A）CT显示左心假性室壁瘤（箭头）（B）破裂部位（C）部分切除后广泛心肌坏死（箭头）（D）重建的左心室(HVAD置入前)。

图2（A）心室侧的Ethibond U型缝合线所缝合的Dacron补片、纤维性瘢痕组织和Teflon条；（B）泵植入前的最终外观。箭头所示为自由接触固定螺钉；（C）出院前胸部X线显示流入套管位置。

LVAD植入术已成为终末期心力衰竭治疗中不可或缺的一部分。合并症会显著增加植入过程的复杂性和风险性。

关于局限性左室游离壁破裂（左室假性室壁瘤）后植入LVAD的文献报道很少。左室假性室壁瘤Dor型左室重建依靠在瘢痕和正常心肌的过渡区行Fontan缝合以产生荷包效应。本文刻意避免了Fontan缝合以确保足够大的左室腔，防止由于腔小而导致的流入道阻塞。

本文通过将缝合环缝合成三层：Dacron补片、疤痕组织和Teflon垫条来稳定插管位置并加固止血。缝合环的理想位置由放置在二尖瓣口的Hegar扩张器引导锚定。术后病程和19个月的随访证明，左室假性室壁瘤并不是植入LVAD的禁忌症。可通过左心室游离壁补片成形术进行治疗。并尽量避免左心室的任何荷包缝合，以避免流入管堵塞。将瘢痕组织和Teflon条应用到缝合环处固定有助于止血和套管位置的稳定。

遗憾的是，美敦力HVAD最近已经退出市场，故本文所述的技术对于植入HeartMate3(HM3)LVAD需要进行改良。使用该装置时，缝合线必须尽可能短，避免干扰泵和缝纫环之间的锁定机制。因此将使用三根3-0Prolene缝线，使用Teflon毡垫作为左室腔的最内层，然后是Dacron补片和经过修剪的疤痕组织，并将这三层一起缝合至缝合环上。瘢痕组织上方的外部Teflon条可能会干扰HM3的锁定机制，故在后续的产品中应避免。

本报道采用的Dor成形及HVAD植入术创新性的三层缝合方式并舍弃Fontan缝合以防可能出现的左室腔相对流入导管过窄的问题，对于此类型病人有很大的参考价值，但是病例数目仍然较少，并且由于手术的个性化，手术的安全性和可靠性还有待进一步研究，患者的中期预后虽较好，但患者的更远期预后仍待评价，并且由于本例中使用的美敦力HVAD已然退出市场，更新的产品是否适用，虽然文中给出改良方案，但有效性仍待进一步验证。此类终末期心衰的病人基数很多，急待寻求有效的、适合推广的LVAD植入方案。本文的创新性非常值得思考。本文最大亮点在于阐明了左室假性室壁瘤并不是植入LVAD的禁忌症。