冠状动脉旁路移植术、支架内吻合、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

许多接受冠状动脉旁路移植术的患者都有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的既往史。

一位患者在多次行左前降支(LAD)介入治疗后，被诊断为支架内反复狭窄。LAD周围覆盖有支架，无法与无支架的血管进行有效吻合。在与患者、转诊心脏病专家及本单位的心脏团队进行充分讨论后，实施了支架内血管吻合术，术后21个月血管造影通畅，患者无心绞痛发作。

在缺乏最佳疗法的情况下，本支架内吻合法展示了良好的中期血管造影结果。

冠状动脉旁路移植术(CABG)已成功开展几十年。即便患者年龄越来越大，病情越来越重，心脏外科医生仍能将其死亡率保持在较低的个位数。在冠脉搭桥的手术患者中，越来越多的患者存在PCI治疗史。本文介绍了一例这类患者，该患者LAD多次被支架植入，使得无支架覆盖的剩余部分LAD直径较小，因此无法选择支架末端以外的吻合方式。经充分的医患沟通和多学科的讨论，为避免反复的支架内再狭窄，最后选择了支架内血管吻合术。

病例描述

患者为72岁女性，有多次PCI治疗的病史，LAD从近端到外周都被支架覆盖(►图1)。现因轻微的运动而复发心绞痛行冠状动脉造影术，造影显示LAD支架内重度狭窄位于第一对角支的稍远端，其余冠状动脉无狭窄。当地心内科医师及患者均拒绝了对LAD进一步介入治疗的尝试。经讨论，一方面，再次支架置入的意义不大；另一方面，LAD的残余部分太小，无法在无支架区域进行吻合(►图2)。因此，最后向患者建议行支架内血管吻合术。患者被明确地告知了此方法的新颖性，并同意接受手术。

手术在双重血小板抑制下进行（阿司匹林100毫克，替格瑞洛90毫克）。采用胸骨正中切口、体外循环及心脏停搏的手术策略。在对角支起始处远端，用冠脉挑刀切开LAD支架。用冠脉剪刀连同支架网格一起扩大切口处近、远端组织。随后两三个支架碎片发生松动，遂轻柔的从支架中拔出。扩大切口后，在切口底部发现了一大块动脉斑块(►图3)。经探条测量管腔直径为1.5 mm。用7/0 Prolene线将左乳内动脉(LMA)与LAD进行端侧连续缝合。术中流量计（Medistim VeriQ, Deisenhofen, Germany）测量结果良好：搏动指数为3.6，流量为28ml/min。术后肌酸激酶同工酶(CK-MB)最大值为40.0IU/L，术后恢复平稳，拔除胸管后血小板双抗药物常规使用。

患者同意在术后21个月接受冠状动脉造影术，结果显示吻合口通畅，桥血管血流汇入良好(►图4)。此外，她在手术后27个月的随访中未出现过心绞痛。

图1 | 患者狭窄的LAD内可见支架显影，箭头所示

图2 |  LAD支架末端临近的自身血管，箭头表示

图3 | 术中见支架切开后左前降支，血管底部有动脉斑块

图4 | 冠状动脉搭桥术后第21个月，LIMA与LAD吻合通畅，可见血流经LIMA汇入LAD

在这项研究中，作者报道了一位有CABG指征的患者，在反复进行LAD的PCI后，LAD最终几乎全程被支架覆盖，由于支架远端的血管直径较小，无法选择在无支架区域进行吻合。作者团队选择切口支架网格并在桥血管与有支架的血管段之间建立吻合。对于这类支架内冠状动脉吻合术此前已有报道，出院时血流通畅。本文报告亮点在于首次描述这类非常规术式的中期结果。总之，CABG术前多次PCI可能影响心脏外科医生在无支架区域建立吻合口的方式。只要有其他选择，作者不鼓励在CABG术中进行支架内血管吻合。但令人欣慰的是，与支架冠状动脉吻合不仅在技术上是可行的，而且似乎也能带来良好的中期结果。

本文创新性的使用支架内冠状动脉吻合，并展示了良好的中期随访结果，解决了无法选择无支架覆盖区吻合的窘境。不得否认，随着人口老龄化及微创治疗的广泛应用，将有越来越多的患者出现此种情况。本文样本例数仍相对较小，病例样本的局限与手术操作的个体化，使得该方式的安全性和有效性还有待评估，很难将结果推广到更广泛的人群。并且除了评价中期效果，应延长术后随访周期以评估更远期疗效。