↓ 神经外科专题丨54

Taylor和Blackwood最先报道了一名68岁男性摔伤后截瘫，在没有脊柱损伤的情况下并发了创伤性颈髓损伤。颈椎X线片除退行性改变外未见明显异常。通过对患者病变区域的脊髓切片发现，神经纤维碎裂从脊髓后部延伸至中央管。脊髓损伤广泛认为是由于颈椎过伸并受到向前膨胀的黄韧带撞击而造成的。在一系列尸检研究中，Bufe证明颈髓严重水肿在创伤后神经过程中起着重要的病理生理作用；推测脊髓过度膨胀合并强迫过伸是其主要的发生机制。急性颈髓损伤(SCI)的特征是上肢较下肢明显无力；在更严重的情况下，可同时出现膀胱功能障碍、疼痛和温度感觉的丧失，以及触觉、运动、位置和振动感觉的障碍。颈上段脊髓损伤者易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致患者迅速死亡。颈下段脊髓损伤者在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍；由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。脊髓完全断裂者可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。

既往有研究认为“中央颈脊髓受累”可能会自发恢复，无需进行椎板切除减压，因为在大多数情况下，蛛网膜下腔减压是不必要的。由于早期减压患者症状无明显改善；以及多数患者保守治疗情况下症状的自发改善，急性创伤性中央脊髓综合征 (ATCCS) 的保守治疗原则得到了广泛认可。但是，对于ATCCS 合并椎管狭窄，既往研究普遍认为应积极手术，但恰当的手术时机尚未确定。

表1美国脊髓损伤协会(ASIA)运动评分(AMS)

表2 Frankel分类

ATCCS是不完全性颈椎SCI的最常见形式，其特点是上肢运动功能受损较下肢更严重、膀胱功能障碍以及损伤平面以下不同程度的感觉丧失。在美国，ATCCS接受手术治疗的患者数量约为三分之一，其中，几乎一半的手术是在入院当天到第2天之间进行的。尽管ATCCS发病率很高，但上述临床研究均缺乏随机对照，大多数仅限于2级或3级证据，随机研究需要解决手术指征以及手术时机的问题。由于研究队列的异质性，并且由于中央脊髓损伤的局部应激特征、不同的临床表现、手术适应症和重复神经测试的时间间隔而导致的临床表现的差异，以及研究结果缺乏稳定性，因此很难得出明确的结论。对于急性创伤性颈椎病ATCCS的手术时机尚未达成共识，因此最佳治疗时间窗常常被错过。对于先前存在椎管狭窄的ATCCS患者，大多研究认为在出现神经症状的情况下进行早期（8-24-72小时）手术干预更为合理。

在所有ATCCS患者中，有35%到58%既往存在椎管狭窄的前提下出现了颈椎过度伸展，在保守治疗情况下，很大一部分患者可能恢复部分运动功能。Waters认为，单纯保守治疗，患者在 12 个月内美国ASIA运动评分较入院时会有所改善。Newey 等人随访了 8.6 年32名ATCCS患者，这些患者全部接受了保守治疗：50岁以下的患者可以恢复独立行走，长期随访时膀胱功能得到了恢复；在 50 至 70 岁的人群中，77% 可以走动，69% 膀胱功能得到了恢复。Aito 等人对 82 名患者进行回顾性分析，其中 45% 接受了手术治疗，在18个月随访中，发现脊柱手术不会影响 ATCCS 的神经系统和功能预后。

由于越来越多的研究对所涉及的病理机制和手术技术的改进有了更好的理解，Brodkey 等人对保守治疗的原则提出了质疑，在亚急性期进行了手术干预，术后患者的症状未能改善，并且在 7 到 43 天的过程中保持在较差的功能水平。Fehlings 等人发表了急性脊髓损伤手术时机研究 (STASCIS) 的结果：19.8% 的外伤性颈椎 SCI 后接受早期（<24 小时）减压手术的患者的 ASIA 损伤量表有≥ 2 级改善，而晚期（≥ 24 小时）减压组为 8.8%。在一项回顾性研究中，Grassner 等人在颈椎 SCI 后 8 小时内早期减压对35名患者的功能和神经系统结局产生了积极影响。与这些研究一致，Jug 等人发现，在8小时内进行手术减压和融合，外伤性颈椎 SCI 后的神经功能恢复更佳。

从大多数动物研究中可知，从不完全颈椎 SCI 到手术减压的最佳时间间隔在 8 到 24 小时之间。Dimar 等人通过动物模型中运动恢复、病变体积和电生理学的定量分析，评估了 SCI 后 0、2、6、24 和 72 小时的手术效果。神经功能恢复程度与脊髓压迫的持续时间呈负相关，在所有亚组中均存在统计学差异。Dimar 等人认为“神经功能恢复的预后受到椎管狭窄严重程度和椎管狭窄持续时间的不利影响”以及“受损伤的脊髓可能会受益于早期减压”。同样，Furlan 等人在动物模型中早期手术减压的生物学益处也支持上述观点。

合并有颈椎病的ATCCS 管理相关问题主要有以下几个方面：1.年龄：Penrod 等人发现年龄>50岁与 ATCCS 预后不良有关。出院时，97% 的年轻患者可以走动，而 50 岁以上患者的这一比例为 41%。年轻患者也更有可能实现生活自理以及肠道和膀胱功能恢复。Ishida 等人将较高的年龄和异常的脊髓信号确定为非手术治疗的 ATCCS 患者神经功能改善的负面影响因素。2. 慢性TCCS：Bosch等人定义了慢性TCCS，在他们的研究队列中发病率为23.8%。慢性TCCS可能与囊变、蛛网膜炎和继发于颈椎不稳的慢性脊髓刺激有关。最近，这些结果得到了Zheng等人的进一步证实，对69名在2周内或2周后接受手术的ATCCS患者进行了拇外展肌和趾短伸肌运动单位数量的评估；21个月后，颈髓损伤部位远端的下运动神经元出现了不良预后。3. 早期手术的安全性：Godzik等人从美国国家创伤数据库中确定了2379名遭受多系统创伤的ATCCS患者，其中30.7%在24小时内接受了手术。早期手术似乎与死亡率增加无关；但是，延迟手术治疗可能会导致更高的神经系统并发症发生率。Mirza等人发现，急性脊髓损伤并神经系统受累的患者在72小时内手术与较高的并发症发生率无关。4. 颈椎SCI的超早期手术（<5小时）：Mattiassich等人在一项回顾性多中心队列研究中对患有颈椎SCI和骨折的成年人进行了手术减压和内固定。33名患者在5小时内（超早期）进行了手术减压，16名患者在5到24小时之间（早期）进行了手术。在早期和超早期队列中，分别有31%和42%的AIS评分改善（p=0.54）。早期组和超早期组的AIS评分分别提高了31%和6%（p=0.03）。因此，超早期手术并无额外的益处。