↓ 神经外科专题丨46

大面积颅底缺损重建是经鼻内镜颅底入路的主要挑战之一。目前主要使用各种带蒂皮瓣用于内镜下颅底缺损的重建，包括鼻中隔、颅周、中鼻甲和下鼻甲（鼻侧壁）皮瓣，使用这些皮瓣可显著降低术后脑脊液漏的发生率。但是，当此类皮瓣被肿瘤侵犯或由于手术导致血供受损时，无法用于缺损重建。此时可考虑的区域皮瓣包括颞顶和颞肌瓣(TMF)。TMF最早用于眼眶缺损的修复，之后广泛用于开放性肿瘤切除后颅底、颌面部、口腔和口咽缺损的重建。但是，TMF的获取通常需要头皮切口，这会影响美观；其他常见的并发症包括面神经额支和颞支麻痹、咬肌麻痹和颞窝缺损。尽管TMF已广泛应用于开放式入路颅底缺损的重建，但其在内镜下颅底缺损重建中的应用却鲜有报道。本研究旨在探讨TMF的手术解剖结构，以及在扩大内镜颅底手术缺损重建中的应用。

图1：TMF的获取。(A) 右侧颧弓下缘下方 5 毫米处进行半冠状切口（蓝点线）。(B) 切开头皮，暴露颞浅脂肪垫。(C) 牵开头皮瓣后暴露颞筋膜浅层。(D) 分离颞肌筋膜暴露颞肌。 (E) 分离皮瓣。(F) 去除上颌窦前壁后同侧经上颌窦入路的内镜所见。DLTM，颞肌深层；DTFP，颞深脂肪垫；IN，眶下神经；SLTM，颞肌浅层； TMF，颞肌皮瓣。

图2：内镜下颅底重建。（A）TMF完全覆盖前颅底时，可同时覆盖部分鞍区和斜坡，但不能覆盖对侧颈内动脉和海绵窦。(B) TMF 可用于覆盖整个鞍区和双侧海绵窦。(C) 如果使用 TMF 覆盖鞍区和海绵窦，可以同时覆盖部分斜坡。但不能完全覆盖颈内动脉的海绵窦段和破裂孔段。（D） TMF可用于重建斜坡区的颅底缺损。（E） 分离颞肌浅层与深层。TMF的长度可以延长，以重建鞍区、海绵窦和对侧岩斜区，同时维持TMF的血供。（F）分块TMF也可用于重建斜坡缺损和对侧岩斜区。AN，外展神经； ASB，前颅底； L-ICA，颈内动脉破裂孔段；NF，鼻底；pICA，颈内动脉海绵窦段；TMF，颞肌皮瓣； ZN，颧神经。

这项研究表明TMF可以覆盖前颅底、鞍区和斜坡区域的大面积颅底缺损。内镜扩大鼻咽切除术后颅底大面积缺损，使用TMF进行颅底重建可减少相关并发症。根据缺损的大小和部位，TMF厚度可以深达骨膜。此研究6例鼻咽缺损使用TMF修复的病例，术后主要并发症为面神经额支损伤和手术侧颞窝下陷。与传统的开放入路不同，内镜鼻咽修复术通常需要额外的经上颌窦入路，广泛打开翼腭窝和颞下窝，并尽可能保护颞深动脉。术中保留颧弓，去除颞下嵴，便于TMF向术野翻转。TMF可修复同侧翼腭窝、颞下窝、咽旁间隙的组织缺损，并可覆盖颈内动脉起到保护作用。此外，TMF可有效预防术后感染引起的放射性骨坏死和颈动脉破裂。

颅底重建是颅底手术的一个重要方面。血管化组织可以促进切口愈合，还有助于减轻放射治疗的副作用，例如放射性坏死和伤口感染，因此被广泛用于内镜颅底缺损的重建。目前多种带血管的局部组织皮瓣应用于临床，如鼻中隔皮瓣、中鼻甲皮瓣、下鼻甲（侧鼻壁）皮瓣、颞顶筋膜皮瓣、颅外皮瓣等。特别是鼻中隔粘膜瓣的使用大大降低了鼻内颅底手术后脑脊液漏的发生率。但是，这些局部皮瓣有时由于肿瘤侵袭、既往手术或放疗或手术困难而无法使用。TMF广泛用于传统开放手术中头颈部缺损的重建。此研究认为TMF可用于内镜颅底手术后重建前颅底、鞍区和斜坡区的缺损。当鼻中隔瓣和其他局部带蒂组织瓣无法使用或需要足够大的体积时，TMF 是重建内镜颅底缺损的最佳替代选择。尽管放疗联合或不联合化疗是鼻咽癌的首选治疗方法，但高达 20% 的患者鼻咽部有残留或复发。在这种情况下，建议将鼻咽部扩大切除作为一线治疗。开放式入路，如经颞下窝、经腭、经颈入路已被用于治疗局部残留或复发的鼻咽癌。当肿瘤侵犯咽旁间隙或颈内动脉岩段时，需切除翼内外侧肌及部分咽基底筋膜。因此，术中可能需要暴露颈内动脉的岩段和咽旁段，部分患者术后可能因颈动脉破裂而死亡。鼻咽切除术后使用微血管游离皮瓣重建鼻咽部缺损，可以防止颈动脉破裂和颅底放射性骨坏死。

近年来，随着内镜颅底解剖结构的描述、内镜设备和器械的改进以及手术技术的发展，内镜技术逐渐应用于复发性鼻咽癌的手术治疗。复发性鼻咽癌的内镜切除避免了开放入路对美容和功能的负面影响，同时具有清晰的术野和相当的生存率。Weng 等分析了 36 例接受内镜下鼻咽切除术联合放疗患者的临床结果，19.4% 出现颅底坏死。Chen 等采用改良鼻中隔黏膜骨膜瓣修复 12 例局部复发鼻咽癌内镜下鼻咽切除术后鼻咽缺损，发现所有患者鼻咽创面愈合良好，无重建相关并发症或复发。但是，Vlantis 等人对 300 名患者的研究发现，在20种主要并发症中，15例为放射性骨坏死，2例为皮瓣坏死。但在18 例患者病例系列中，使用鼻中隔皮瓣和游离下鼻甲皮瓣覆盖鼻咽缺损，8例（44.4%）患者发生放射性骨坏死。这可能是因为这些黏膜瓣的体积太小，无法覆盖缺损。为了解决这些问题，尝试使用TMF修复内镜手术后的颅底缺损。解剖研究发现，TMF 体积足够大，可以覆盖前颅底、鞍区和斜坡区的颅底缺损。其次，TMF在复发性鼻咽癌患者中的应用，可以预防放射性骨坏死和颈动脉破裂。

TMF是内镜下鼻咽切除术后鼻咽和颅底缺损重建的替代选择。可用于重建咽旁间隙并覆盖暴露的颈内动脉。