大脑中动脉（MCA）远端动脉瘤约占MCA动脉瘤的2%-6%。这些动脉瘤体积小，常位于外侧裂深处，可能被邻近脑实质紧密包围，这些动脉瘤的术中定位、夹闭和载瘤动脉的控制具有挑战性，神经导航技术有助于上述操作的开展，但仍具有一定的局限性。三维术中超声（3D iUS）在颅内动脉瘤手术中的应用很普遍，但其在破裂的MCA远端感染性动脉瘤中的应用尚未见报道。Payer等人报道了术中使用彩色编码双相超声定位MCA远端动脉瘤，但未提及该方法是否用于控制动脉瘤载瘤动脉闭塞以及动脉瘤是否具有感染性。在此病例报告中，作者提出了一种使用实时3D-iUS定位MCA外周支破裂感染性动脉瘤的方法。还描述了该方法在动脉瘤夹闭后的应用，以确定夹闭是否完全或部分夹闭，并控制载瘤血管的通畅性。

一名54岁女性，因血栓性静脉炎长期住院，随后接受长期抗生素治疗，无明显诱因出现剧烈头痛、语言障碍和癫痫发作。CT显示左侧外侧裂的远端Fisher 2级蛛网膜下腔出血（SAH）。脑血管造影（DSA）显示M3段的外周支存在动脉瘤，靠近Wernicke区，具有感染性（真菌性）动脉瘤的特征。尽管进行了长期的抗生素治疗，但由于动脉瘤破裂、动脉瘤的形态以及位置接近语言区，选择显微外科治疗。进行左侧翼点开颅动脉瘤夹闭手术。鉴于动脉瘤的位置，采用实时3D iUS用作精确、实时和微创的定位方法。在打开硬脑膜之前，使用5-MHz超声探头进行三维能量多普勒扫描。在探头和硬脑膜之间放置无菌超声凝胶垫，以避免空气引起的伪影。扫描显示外侧裂内的动脉瘤深度为5cm。打开动脉瘤上方的外侧裂，MCA被临时阻断用于近端控制，以避免手术操作期间发生术中破裂的风险。然后夹闭动脉瘤，取出临时阻断夹。超声扫描显示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉通畅。 

图1：（a） 入院CT显示外侧裂远端蛛网膜下腔出血。（b，c）术前DSA显示M3段周围分支动脉瘤（黄色箭头）。（d） 术中图像显示无菌超声凝胶垫（黑色星号）。（e） 显示动脉瘤的超声图像（黄色箭头）。（f） 应用夹后的超声图像显示动脉瘤完全闭塞且载瘤动脉保持通畅（黄色箭头显示夹）。（g，h）术后DSA，无残余动脉瘤迹象（黄色箭头为动脉瘤夹）。

颅内感染性动脉瘤罕见，死亡率高，常位于远端MCA。抗生素治疗是治疗未破裂感染性动脉瘤的基石。如果发生破裂，可根据临床和影像学检查结果进行手术或血管内治疗。但由于它们位于外侧裂深处，体积小，并且由于远端MCA的复杂解剖结构，准确定位、闭塞动脉瘤并保持载瘤动脉通畅性具有一定难度。对此，导航技术的应用在感染性动脉瘤的治疗中扮演着重要的角色，但导航技术应用中的术中漂移会降低神经导航的准确性，而使用术中超声可以高灵敏度地识别颅内病变，并且可以获得实时图像来克服漂移现象。此外，利用超声多普勒模式，可以在动脉瘤夹闭之前和之后测量载瘤动脉中的血流，以明确动脉瘤是否完全夹闭。尽管术中血管造影（IA）仍然是确认动脉瘤闭塞和载瘤动脉通畅的最佳工具，但它与放射照射有关，且需要杂交手术室，成本高，无法在所有神经外科机构使用。与IA相比，使用实时3D iUS对手术操作过程的干扰更小，从而缩短手术时间。

实时3D iUS也被证明有助于术中识别和控制位于大脑半球纵列深处的胼胝体周围动脉瘤的夹闭。Turner等人研究表明，使用经颅多普勒能量图显示颅内动脉瘤可以使用造影剂进行增强显示； Podlesek等人提出，通过将超声图像数据与术前旋转DSA图像数据进行融合，可以促进对3D iUS图像的解释。

尽管实时3D iUS有其局限性，但它是一种可靠、快速术中定位和确定动脉瘤完全闭塞的工具，甚至可以替代IA和ICG血管造影。对于资源和手术条件有限的机构是一种有效的辅助工具。 

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