↓ 消化病学专题丨71

临床意义显著的迟发性出血（CSDB）是结直肠内镜下黏膜下剥离（ESD）后常见的，有时是严重的不良事件。我们评估了结直肠ESD后CSDB的危险因素。

内镜下粘膜下剥离（ESD）允许整体切除大的浅表结直肠病变。ESD在日本是这一适应症的金标准，与内镜黏膜切除术（EMR）相比，由于其在复发和肿瘤结果方面的优势，在西方世界越来越多地使用。延迟出血（CSDB）是结直肠ESD术后最常见的并发症之一（发生率1%-9%）。延迟出血会增加住院时间或再入院，且可能需要输血或结肠镜下止血。关于ESD后延迟出血的风险预测和风险因素的数据很少；可获得的数据来自亚洲观察性研究。

我们分析了2013年至2022年进行的940例结直肠ESD的前瞻性登记。评估出血发生率长达30天。通过多变量逻辑回归评估延迟出血的危险因素。测试韩国评分模型，开发新的风险评分模型并进行内部验证。

CSDB被定义为ESD后出血（便血），需要延长住院时间、重新入院、复查内镜（或手术或血管造影）或输血，并且发生在手术后至少6小时和30天内。围手术期穿孔被定义为由于肌肉缺损导致的腹膜间隙暴露（Sidney分类IV-V）。R0切除（组织学上完全）定义为组织学检查中无肿瘤的垂直和外侧切除边缘。根据欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）指南，治疗性切除定义为R0切除，病理上无高危特征（粘膜下浸润>1000µm、淋巴血管浸润、分化差、显著增殖），需要二次手术。

75例患者（8.0%）发生CSDB。韩国模型评分表现较差，ROC曲线为0.567。在多变量分析中，危险因素为年龄≥75岁（比值比[OR] 1.63；95%CI 0.97-2.73；1分），使用抗血栓药物（OR 1.72；95%CI 1.01-2.94；1分），直肠位置（OR 1.51；95%CI 0.92-2.48；1分），尺寸>50 mm（OR 3.67；95%CI 2.02-7.14；3分），美国麻醉学家协会（ASA）III或IV分（OR 2.26；95%CI 1.32-3.92；2分）。该模型具有良好的校准和良好的鉴别性，ROC曲线下面积为0.751（95%CI 0.690–0.812）。该评分用于定义两组CSDB患者，低-中风险（0-4分）和高风险（5-8分）（出血率分别为4.1%和17.5%)。

患者和病变的一般特征

940名患者（图1，表1）共连续进行了940次大肠直肠病变的ESD。共有514名男性患者（54.7%），队列的平均年龄为69岁（SD 10.1岁；范围为63-75岁）。340名患者（36.2%）的ASA评分为III或IV。共有267名患者（28.4%）接受了抗凝/抗血小板治疗。平均病变大小为60.6（SD 25.4）mm（范围为45-70 mm）。病变位置为369名患者（39.3%）的直肠和339名患者（36.1%）的近端结肠。

ESD特征

899例（95.6%）为整块切除，798例（84.9%）为R0切除，755例（80.3%）为治愈性切除（表2）。820个病灶（87.2%）的侧缘无腺瘤，899个病灶（95.6%）的深缘无癌。手术的平均持续时间为85.8（SD 71.5）分钟（范围6-570分钟）。手术的平均速度为35.7（SD 19）毫米2/min.ESD后，111个黏膜缺损（11.8%）用夹子完全闭合。

不良事件

75名患者发生 CSDB（8.0%；95%CI 6.36-9.95）中，95名患者发生穿孔（10.1%）中。12名患者（1.3%）需要输血。严重出血导致19名患者（2.0%）住院时间延长，54名患者（5.7%）新入院。总体而言，40名患者（4.3%）需要再次内镜止血，72名患者（7.7%）需要二次手术（4名[0.4%]术后穿孔，1名[0.1%]阑尾炎，13名[1.4%]ESD失败，54名[5.7%]高危非治愈性腺癌）（表2）。1名患者（0.1%）在术后1天回家时死于心脏骤停。

模型的开发和表现

表3显示了独立预测ESD后CSDB的因素的单变量和多变量分析。最终模型中发现的预测因素（表4）是年龄≥75岁（OR 1.63；95%CI 0.97-2.73；P=0.06）、ESD期间使用抗血栓剂（抗凝血剂或抗血小板）（OR 1.72；95%CI 1.01-2.94；P=0.046）、直肠位置（OR 1.51；95%CI 0.92-2.48；P=0.10）、ASA III或IV级（OR 2.26；95%CI 1.32-3.92；P=0.003）和病变大小>50 mm（OR 3.67；95%CI 2.02-7.14；P<0.001）。

多变量模型的AUC为0.751（95%CI 0.690-0.812），显示出良好的判别能力。内部引导验证后的偏差校正指数为0.739（95%CI 0.671-0.805）。根据校准曲线（图2）和Hosmer-Lemesho测试结果（卡方7.652；P=0.47），判别斜率（有结果和没有结果的平均预测差异）为0.07（95%CI 0.04-0.13）。此外，进行留一交叉验证来计算模型的准确性（以校正分类患者的百分比衡量），获得等于74.2%的准确性。

构建的CSDB评分范围从0（最低风险）到8（最高风险）。CSDB根据评分的概率如（表5）所示。使用Youden指数和观察到的CSDB发病率将评分分为两个风险组（两种方法相似），低中CSDB风险组（0~4分）和高CSDB风险组（5~8分），出血率分别为4.1%和17.5%。应用于我们的人群，269名患者（28.6%）属于高风险类别。决策曲线显示了使用评分与全部治疗和不治疗方法相比的净收益。使用Youden指数计算的9%延迟出血风险阈值的净收益（对应于1:10的伤害：收益比）为0.393。当使用14%的风险阈值（对应于1:6的伤害：收益比）时，净收益等于0.252。在这种更具限制性的情况下，高危组将仅包括评分为7-8分的患者（对应于样本的20%，延迟出血的加权平均风险等于20.3%）。

基于五个简单且有意义的变量的评分可以预测CSDB。

在这大量的结直肠ESD病例中，8%的患者发生了CSDB。在多变量分析中，病变位置、大小>为50mm、ASA评分III/IV、抗血栓药物治疗和年龄>为75岁是重要的危险因素，这些因素被用于建立预测CSDB的评分。评分基于术前数据，评分系统易于使用。CSDB的风险随着风险评分的增加而增加，评分每增加1分，风险就增加50%。

病变位置以前在一些亚洲研究中被描述为风险因素。右结肠位置是EMR后出血的重要危险因素。两种技术之间的这种差异很难解释，但表明EMR和ESD之间切除后出血的病理生理学不同。这很重要，排除了将EMR后出血风险因素外推到结直肠ESD手术。

病变大小是最重要的危险因素，大小是ESD和EMR后CSDB的危险因素，这是因为更大的病变会留下更大的缺损，意味着更多的粘膜下血管损伤。

其他ESD后CSDB风险因素包括合并症（ASA III/IV）、抗凝剂和年龄。进一步的大型研究应该根据抗凝剂类型（维生素K拮抗剂、直接口服抗凝剂）或抗血小板类型关注CSDB风险。我们无法进行这样的分析，因为根据抗凝剂或抗血小板将患者分开会削弱分析的统计能力。

总之，病变大小>50mm、抗凝剂使用、年龄>75岁、ASA评分III/IV和直肠位置是ESD后CSDB的独立危险因素。我们基于这些因素的易于使用的风险评分可以预测结直肠ESD后CSDB的风险。在经过独立验证后，CSDB评分将允许向患者提供术前的个性化信息，优化他们的治疗，并确定哪些患者将受益于新的ESD后CSDB预防策略。