本文作者描述了一例使用全胸主动脉杂交修复术和经导管主动脉瓣置换术治疗复杂的慢性A型夹层和严重的假体主动脉狭窄的高危患者。该患者接受了三个阶段的手术，包括主动脉弓去分支、胸主动脉内修复升主动脉、主动脉弓和降主动脉，以及直接采用经导管心脏瓣膜置换术。在讨论部分详细描述了手术的细节和挑战以及决策过程。

开放手术被认为是升主动脉病理患者的标准治疗。然而，有几篇关于在可能无法耐受开放手术干预的高危患者中使用胸主动脉腔内修复(TEVAR)的报道。当开放手术修复存在高风险或禁忌时，且TEVAR由于解剖复杂性不可行时，提倡采用主动脉杂交修复。当严重的主动脉狭窄与复杂的近端主动脉疾病共存时需要心脏小组成员进行广泛讨论，做出适当的计划。

在这个病例中，本文作者报告了在一个复杂的慢性A型夹层和严重的假体主动脉狭窄的高危患者上进行的一个全胸主动脉杂交修复和瓣膜内(V-I-V)经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。

一名74岁的女性患者，表现为用力时呼吸短促和上背部疼痛。两年前，她患有急性A型主动脉夹层，因此在另一家机构接受了生物假体瓣膜(Mitroflow size 23)的Bentall手术。CT显示有残余的升主动脉夹层，夹层瓣向下延伸至主动脉分叉处。左侧锁骨下动脉底部有一个巨大的动脉瘤，并延伸至胸降主动脉，测量得最大直径为7.8厘米。（图1）主髂动脉分叉处有严重钙化，髂、股血管有严重弯曲。超声心动图显示主动脉严重狭窄，平均梯度为55mm Hg。根据临床表现及影像学表现，该患者的理想治疗方法包括重做胸骨切开术、重做Bentall手术、主动脉弓置换术、深度低温循环停止下的象鼻手术，然后再做一次象鼻手术。考虑到患者的年龄和合并症，本文作者选择了一种混合方法，包括重做胸骨切开术，将主动脉弓从升主动脉移植物中剥离，然后对升主动脉、主动脉弓和胸降主动脉进行TEVAR，最后采用直接经主动脉瓣膜内TAVR。

首先，患者行胸骨重切术，并采用右腋动脉插管和右心房静脉直接插管建立体外循环。在无名动脉下2cm处夹住主动脉夹层，在右冠状动脉植入的起始端上2cm处的Bentall移植体右侧缝合一个三分叉的移植体。体外循环的条件下将去分支肢体远端与无名动脉及左颈总动脉吻合。最后，结扎两支离断血管的起始部位。将三分叉移植物的第三肢绑在纵隔内，作为未来计划TAVR手术的通道。（图2）

一周后，通过切开患者右股动脉进行TEVAR。从去分支移植物的水平开始，放入三个重叠的血管内覆膜支架，尺寸为32×142mm (Cook Zenith TX2血管内支架)，覆盖整个胸主动脉直到腹主动脉起点以上4cm（图3A）。术后CT扫描示胸主动脉近端至远端着陆区假腔完全血栓形成（图3B）。

4天后，患者重新行胸骨切开术，取出三分叉移植体的第三肢，作为主动脉V-I-V TAVR的直接通道。尺寸为26的Edward’s Sapien 3瓣膜通过Safari线放在先前瓣膜内（图4），没有并发症，也未发生瓣膜性旁漏。患者住院3周后病情稳定出院。

图1 胸主动脉CT主动脉片显示胸主动脉夹层，主动脉弓远端和降主动脉近端有一个大动脉瘤腔。(A)轴状位 (B)矢状位

图2 手术图像显示去分支移植物的双肢与无名动脉和左颈总动脉搭桥(黑色箭头)，第三肢保留用于未来经主动脉直接TAVR(蓝色箭头)

图3 部署3个重叠TEVAR移植物后。(A) TEVAR后胸主动脉三维重建。(B)胸主动脉冠状面重建显示近端至远端着陆区假腔完全血栓形成。

图4 V-I-V TAVR术后的透视图像显示胸主动脉的不同角度(黑色箭头)。

本文作者在这里提出了一个非常复杂的病例，在一个高风险的病人中具有复杂的解剖结构，因此杂交方法是最安全的方法。据本文作者所知，这是慢性A型夹层处置方法中行TVER后继续行V-I-V TAVR在零区的首次报道。

由于Bentall移植物很短，距离植入的右冠状动脉位置只有4厘米，这使得侧咬钳的应用非常困难，因此第一个去分支手术步骤是在体外循环辅助下进行的。本文作者没有选择绕过左锁骨下动脉，因为它在左胸腔深处并且它与主动脉弓远端的胸大动脉瘤相连。

在第二个步骤中，本文作者遇到了几个挑战，需要恰当的方法和充足的经验。第一个挑战是慢性主动脉夹层有着多个开窗，需要使用血管内超声来确认TEVAR引入系统在整个过程中穿过真腔。第二个挑战是股髂血管中有广泛的钙化和迂曲，需要在植入过程中仔细插入和监测支架移植物第三个挑战是，由于主动脉扩张和延伸，通过胸廓的主动脉构型由三个角度组成（图4）。在3个支架插入期间，这三个角度造成了显著的阻力和系统能量的损失。本文作者讨论的这个病人的选择之一是使用定制的双支或三支装置来做主动脉弓。然而，尽管这种选择在作者所在国家尚不可行，考虑到主动脉弓假腔较大，在慢性夹层的情况下，会使得支管支架的放置和支管在相应的弓血管中的排列复杂化，在技术上是不可行的。本文作者认为这种选择会带来更高的技术失败和2型，3型内漏的风险。

根据本文作者的经验，在慢性夹层病例中，胸主动脉假腔血栓形成与胸主动脉瘤大小的稳定有关，并且在大多数病例中可能会消退。通常在未放置支架的腹主动脉，每6个月进行一次主动脉CT检查以检测任何未来的进展是非常重要的。如果腹主动脉在未来有进展，本文作者的首选是直接吻合支架下部的开放式手术方式来修复腹主动脉。另外，对于极高危患者，本文作者可以选择从股动脉或髂动脉进行内脏动脉和肾动脉搭桥手术，然后对整个腹主动脉进行腔内动脉修复。

第三个步骤的主要挑战是TAVR进入地点的选择。本文作者认为，最安全的选择是在干预的初始阶段，通过侧移植物直接进入主动脉。本文作者没有使用自扩张经导管心脏瓣膜（THV）(Evolut R/PRO)，因为它的高支架可能会破坏去分支移植物的吻合。

胸主动脉杂交修复术对于主动脉解剖结构高度复杂的高危患者是安全的。心脏团队成员细致的讨论和和计划是这些手术步骤成功的关键。