↓ 神经外科专题丨59

丘脑底核-脑深部电刺激(subthalamic nucleus deep brain stimulation,STN-DBS)手术已作为中晚期帕金森病(Parkinson's disease,PD)的重要治疗方法被广泛应用。在经典的手术流程中,脑深部刺激(deep brain stimulation, DBS)电极在局麻下植入，通过术中微电极记录(microelectrode recording,MER)及术中临床测试验证植入位置及效果。其代价是患者需要在药物关期状态下采用固定体位忍受耗时较长的手术，并导致颅内出血的风险增加。近年来，影像学的进步让核团的解剖定位精度增加，使得依赖于影像定位的全麻手术日益增多。影像引导基于术前立体定向计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），在DBS之前根据影像学数据定位STN。影像引导可以适应个体的解剖变异，提高电极放置的准确性。

此研究目的是确定影像引导直接定位方法的准确性和临床疗效，利用术前MRI和立体定向CT扫描的融合来规划和植入电极，术后立即进行立体定向CT和术后MRI以验证电极的准确位置。

图1：帕金森病患者临床资料。接受双侧丘脑底核脑深部刺激的PD患者的左旋多巴等效日剂量散点图（LEDD；a）和帕金森病分级量表III（UPDRS III；b）值。

图2：患者术后立即在立体定向条件下进行CT扫描，厚度为0.75mm。植入电极的最终位置完全符合术前轨迹和目标规划。

DBS电极在STN的正确定位是DBS获得良好临床结果的重要前提。根据文献，电极的最佳位置在STN的感觉运动部分，但目前尚无统一标准：确切位置在很大程度上取决于术者的偏好。此研究中首选的电极位置是STN的背外侧部分，通过术前MRI和立体定向CT确定。部分中心使用O形臂进行术中电极位置确认，O形臂已经被证明是DBS的一个准确且有价值的工具。但CT图像分辨率优于O形臂，并且可以及时发现可能的并发症（如出血）。与O形臂相比，CT还可以更好地确定骨性解剖标志点，提高了电极位置准确性，并减少了术前MRI的融合误差（<0.5mm）。同时可制定穿刺路径的解剖规划，以避免穿刺时对重要血管和脑回的损伤。

减少手术并发症的一个重要因素是降低电极放置所需的调整次数。并且放置轨迹的选择也会影响电极放置的误差。尽管大部分观点认为多个轨迹可具有更好的临床结果，但最近的几项研究表明与单轨迹方法的结果相似。基于这些研究的结果以及此研究，单轨迹方法与精确的术前MRI和CT规划结合使用，足以产生良好的临床结果，而不会出现重复多轨迹的固有并发症。MER在电极放置方面具有理论优势，可以提供良好的临床效果。但近年来，一些研究表明MER和影像引导在STN-DBS的临床结果上没有差异。两种方法均能显著降低UPDRS III评分，降低左旋多巴的使用剂量（LEDD），改善患者的生活质量。此研究数据表明，影像引导产生的临床效果与MER方法相似。UPDRS III的平均得分降低了75%以上，LEDD降低了一半以上。

随访中所有患者术后运动能力和总体生活质量主观性改善。整个队列中，只有1名患者出现情绪障碍，与DBS的已知不良副作用无关，通过调整刺激方案进行治疗，无需额外药物治疗。并发症方面，MER出血发生率约5%，在患有严重永久性缺陷甚至死亡的患者中，出血发生率在1%-20%。出血风险随着电极调整次数的增加而增加。根据文献，MER其他可能副作用包括术后感染、焦虑，甚至死亡。影像引导避免了多次调整电极，缩短了手术时间，可有效减少上述并发症。在此队列中，无出血、永久性神经功能缺损或死亡，最小的副作用是3%患者在植入后出现短暂躁动，偶有肢体麻木或刺痛感、面部或手臂肌肉收缩以及一些言语问题。

两种方法的临床疗效相似。但影像引导显著降低了与MER相关的手术风险。此外，许多患者在清醒状态下手术表现出焦虑和不适，可能导致拒绝DBS，依从性差。对于这些患者，影像引导下DBS是一种合适且有效的选择。

影像引导下全麻STN-DBS手术与常规局麻手术相比用时更短，电极植入同样精准，在安全性及术后运动症状改善效果等方面未发现显著差别，对不能耐受局麻手术的患者可作为常规手术方案。