腰椎后外侧融合术（PLF）由 Albee 和 Hibbs 于 1911 年首次提出。20 世纪 70 年代，Roy-Camille 将椎弓根螺钉固定技术应用于腰椎 PLF 后，该技术不仅被用于治疗胸腰段交界区不稳定骨折，还广泛用于脊柱骨折、脊柱畸形、脊柱肿瘤及退行性疾病的治疗。当椎弓根螺钉固定与腰椎后路椎间融合术（PLIF）联合应用时，可为脊柱提供 360°环形稳定性。然而，在制备融合器植入通道以及后外侧植入椎间融合器或骨移植物的过程中，神经根过度牵拉仍存在风险，可能导致神经功能缺损。随后，Harms 和 Jeszenszky 提出了开放经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF），作为腰椎椎间融合的替代术式。TLIF 对硬膜囊的牵拉更少，可更偏外侧显露椎间隙，且单侧即可完成椎间隙准备工作。尽管开放 TLIF 是治疗腰骶部退行性疾病的安全有效方法，但该术式仍需剥离椎旁肌，可能导致术后疼痛、椎旁肌萎缩等不良结局。为解决开放 TLIF 的潜在不良反应，Holly 于提出采用 Wiltse 后外侧入路实施微创（MIS）TLIF。该入路虽能基本保留后方张力带、减少椎旁肌损伤，但存在学习曲线长、需使用圆柱形可扩张牵开器等问题。

本文提出一种替代术式—经关节突间入路腰椎椎间融合术（TPLIF）。该术式所需器械简单，可在显微镜辅助下完成。减压采用中线单侧入路，通过同侧半椎板切除、小关节切除及对侧椎板下减压，实现双侧充分减压并为融合器植入创造空间；随后采用经皮椎弓根螺钉固定脊柱，完成融合固定过程。由于该术式的手术路径与大多数脊柱外科医生熟悉的显微椎间盘切除术基本一致，因此认为其是治疗腰椎退行性疾病的简便、有效且安全的术式。该术式尤其适用于多节段病变的治疗，可实现直接连续的减压操作；同时也可与中线入路的联合手术兼容。

结果：

图1：（A）中线切口（约3cm）及泰勒牵开器放置；（B）使用橡皮筋构建牵开器固定连接；（C）泰勒牵开器宽度约为 2 cm。

图2：手术操作轴位示意图。（A）牵开器钩挂于小关节外侧（红色星标）；（B）椎板切除及内侧小关节切除术后效果；（C）最大程度切除关节突间部及下方椎体上关节突内侧部分（黑色箭头）；（D）传统腰椎后路椎间融合术（PLIF）轴位示意图；（E）经关节突间入路腰椎椎间融合术（TPLIF）轴位示意图，可清晰观察两种入路的差异。

图3：（A）腰椎矢状位MRI示 L3-L4-L5 节段椎管严重狭窄，合并 L4-L5 腰椎滑脱；（B）腰椎侧位 X 线片示 L4-L5 腰椎滑脱；（C）显微镜下TPLIF完成 L3-L4-L5 节段充分减压，L4-L5 节段植入融合器（白色箭头），L3-L4 节段小关节得以保留（白色星标）；（D）术后腰椎 X 线片；（E）患者手术切口外观图。

讨论

腰椎椎间融合术是缓解神经压迫性疼痛及脊柱不稳的有效治疗方式，核心包括症状侧神经减压、恢复椎间盘高度、维持椎体序列、实现承重功能及重建节段稳定性。已有研究表明，与后外侧植骨融合相比，腰椎后路椎间融合术（PLIF）的椎间融合率更高，临床疗效更优。目前椎间融合器植入路径多样，包括 PLIF、经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）、斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）、前路腰椎椎间融合术（ALIF）等，且微创手术理念已逐步应用于腰椎椎间融合手术中。传统 PLIF 需行广泛全椎板切除、双侧小关节切除及双侧椎弓根螺钉固定，同时通过双侧入路植入两枚融合器以维持脊柱稳定。但 Zhao 研究证实，PLIF 中采用单枚斜向植入融合器的方式，可在最小化损伤脊柱后方结构的前提下获得满意临床疗效。

本研究提出的微创经关节突间入路腰椎椎间融合术（MIS-TPLIF），是对 PLIF 的改良术式 —— 仅在症状侧行单侧半椎板切除及小关节切除，而非传统 PLIF 的全椎板切除与双侧小关节切除。Bingqian 等证实，改良 PLIF 可保留棘突、棘上韧带、棘间韧带及对侧椎板与小关节，这些结构对维持腰椎稳定性至关重要；Xue 等也指出，保留后方张力带结构有助于减轻腰痛、降低并发症发生率并加速功能恢复。MIS-TPLIF 采用单枚聚醚醚酮（PEEK）融合器，其规格与 TLIF 所用融合器一致，且已被证实融合效果良好。该术式仅破坏单侧小关节，保留中线棘突结构，相较于传统术式，学习难度更低、更易被术者掌握，手术耗时更短。

MIS-TLIF 与 MIS-TPLIF 的核心差异在于手术入路，这也决定了所用牵开器类型及医疗成本：MIS-TLIF 采用 Wiltse 入路，通常需使用专用管状或矩形牵开器，价格较高；而 MIS-TPLIF 采用中线入路，仅需简易泰勒牵开器即可有效钩挂小关节外侧，快速建立清晰手术空间，充分显露椎板及小关节内侧。手术操作中，MIS-TPLIF 沿棘突骨性结构分离即可轻松定位关节突间部、椎板间隙及小关节；而 MIS-TLIF 的 Wiltse 入路因缺乏明确解剖标志，操作路径与方向有时难以确认 —— 尤其在腰椎滑脱患者中，小关节肥大伴软组织增生易导致定位困难，需额外电凝肌肉以明确解剖位置。因此，二者学习曲线存在显著差异：MIS-TLIF 操作更复杂，需更长时间培训与实践才能熟练掌握；而 MIS-TPLIF 的中线入路与显微椎间盘切除术的解剖原理相近，大幅缩短了术者的熟练掌握周期。这与本研究结果一致：MIS-TPLIF 组患者术中出血量更少、手术时间更短。

需强调的是，本研究提出的 TPLIF 并非旨在替代目前广泛应用的 TLIF，Wiltse 入路 TLIF 仍是临床常用的优质术式。TPLIF 的优势在于通过中线骨性标志清晰的路径实现同等治疗效果，尤其在小关节肥大患者中，可避免 MIS-TLIF 定位关节突间部耗时较长的问题；此外，TLIF 因中线附近内侧区域被多裂肌遮挡，对侧减压难度较大，而 TPLIF 可有效解决这一问题。

尽管中线入路用于腰椎椎间融合的合理性曾受到质疑，但经关节突间中线入路仍具备多重优势：其一，即使仅行单侧半椎板切除，也可通过跨越中线轻松切除对侧黄韧带，而 MIS-TLIF 需大幅调整倾斜角度才能单侧实现双侧减压，若采用双侧入路则会增加手术时间；其二，对于双节段椎管狭窄合并单节段滑脱的患者，可通过中线入路在 L3-L4-L5 节段行单侧椎板切除减压，仅在 L4-L5 节段实施 TPLIF，无需破坏相邻节段小关节；其三，中线入路可兼容 “topping-off 技术”，有助于降低邻近节段病变发生率。

结论

本研究所提出的微创经关节突间入路腰椎椎间融合术（MIS-TPLIF）可取得与微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）相当的腰椎手术疗效，且无需使用复杂牵开器，手术操作路径直观易懂。此外，由于 MIS-TPLIF 采用简洁的手术入路，可缩短学习曲线；同时，中线入路允许进行连续节段减压操作，并能兼容“topping-off 技术” 等其他术式。因此，该手术入路值得进一步探索与推广。