本期推荐 & 解读 BY 单飞 | 南昌大学
↓ 消化病学专题丨92
Endoscopy
van Munster Sanne N et al.
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背景
目前对巴雷特食管的监测包括四象限随机镊子活检（FBs），存在固有的取样误差风险。广域经上皮取样（WATS）可提高对高级别异常增生（HGD）和食管腺癌（EAC）的检出率。在这项多中心随机试验中，我们旨在评估用WATS代替FB的效果。
Barrett食管（BE）患者接受定期内镜监测，以在早期发现异常增生，此时内镜治疗可以防止进展为侵袭性食管腺癌（EAC）。广域经上皮取样（WATS）和计算机辅助三维分析是一种新颖的刷子活检技术，用于扩大取样BE的面积。WATS刷子有长而硬的刷毛，具有研磨性，因此可以获得深层经上皮标本。刷子的使用相对容易，不耗时。WATS获得的组织经过计算机化神经网络分析，有助于识别载玻片上最有可能代表肿瘤变化的区域。然后将这些区域提交给病理学家进行评估和诊断。
方法
在17家医院，对已知BE且近期有异常增生史、无明显病变的患者随机接受WATS和FB治疗。所有的WATS样本都由CDx诊断实验室的至少两名经验丰富的病理学家在计算机的协助下进行了检查。同样，所有FBs都由两位病理学家检查。主要终点是两种技术之间HGD/EAC检测的一致性/不一致。
纳入了计划定期进行BE内镜检查的患者，有BE相关肿瘤病史：无可见病变的低级别发育不良（LGD）或FBs诊断的HGD（图1）；或内镜切除（ER）后，切除标本显示LGD、HGD或粘膜EAC，良好至中度分化，无淋巴血管侵犯，切除缘阴性。ER和随机分组之间的最小时间为6周。排除标准为：年龄< 18岁；BE长度< 2 cm或> 10 cm；既往消融治疗；除胃底折叠外的食道手术史。
图1：患者研究流程图。FB，钳子活检；WATS，广域经上皮取样。
视频1显示了广域经上皮取样（WATS）流程，将WATS刷子插入内镜的工作通道并进行刷取，直到观察到出血。所有标本，无论组织采集技术如何，根据先前发表的FB和WATS标准分为LGD、HGD或粘膜内EAC（图2）。这项研究的主要终点是使用WATS刷牙和FB检测BE相关HGD/EAC之间的一致性/不一致性。
图2. 显示使用WATS3D刷子诊断的高度异性增生的图像：a细胞块；b涂片。
结果
包括172例患者，其中21例HGD/EAC均被两种方式检测到，18例HGD/EAC被WATS检测到但被FB遗漏，12例被FB检测到但被WATS遗漏。WATS和FB的HGD/EAC检出率无差异（P=0.36）。使用WATS作为FB的辅助剂，HGD/EAC的检出率明显高于单独使用FB（绝对增加10%[95%CI 6%~16%]）。单独使用FB、单独使用WATS和联合使用的平均手术时间分钟分别为6.6（95%CI 5.9~7.1）、4.9（95%CI 4.1~5.4）和11.2（95%CI 10.5~14.0）。
2017年11月至2019年2月期间，205名患者接受了资格筛选，其中172人符合纳入标准并接受了随机分组（ITT人群）（图1；表1）。患者先前诊断为扁平BE中的LGD（n=68；40%），扁平BE中的HGD（n=32；19%），以及先期可见病变ER后的扁平BE（n=72；42%）。后一组患者之前接受过去除LGD的ER（n=3；5%）、HGD（n=21；29%）或粘膜EAC（n=48；66%）。
表1. 172例符合纳入标准的Barrett食管（BE）患者的基线特征，接受了随机化。
总共有25名患者因WATS（n=23）或活检（n=2）标本不足而被排除在ITT分析之外。WATS排除的病例均因细胞在载玻片上的应用不当和/或载玻片上的PAP染色应用不良而出现风干伪影。FBs不足是诊断组织不足的结果。在ITT分析中，我们发现WATS和FB的HGD/EAC检测率均无统计学差异（P=0.36）（表2a）。PP分析也显示两种模式之间的HGD/EAC检测无显著差异（P=0.12）（表2a）。
表2. 关于钳子活检（FB）和广面积经上皮取样（WATS）的高级别异型增生/食管腺癌。
在PP分析中评估差异病例。18例WATS阳性/FB阴性病例的C3M6（C1-6；M4-8）的平均（p25-p75）BE段。转诊诊断为扁平LGD（n=7；39%）、扁平HGD（n=2；11%）或研究前切除的可见病变（n=9；50%）。这些患者FB的最差诊断是LGD（n=15；83%）和IM（n=3；17 %) （表3）。
表3. 按分析中通过镊子活检（FB）和广域经上皮取样（WATS）检测到的肠化生（IM）、低度异型增生（LGD）或高度异型增生（HGD）/食管腺癌（EAC）。
结论
虽然WATS和FB联合应用提高了增生异常的BE患者的异型增生检出率，但我们没有发现WATS和FB作为单一模式检测HGD/EAC的统计学差异。
讨论
WATS比FB有几个临床优势。WATS更容易执行，并减少了操作时间。因此，有人可能会说，WATS可以取代FB，因为它的优势。在这种情况下，一项非劣效性研究将需要在一个丰富的研究人群中的1952名患者，异性增生检测的5%差异没有统计学意义。这个数字在实际的BE筛查人群中甚至会更高，因为那里患HGD或癌症的基线风险更低。虽然研究不是设计为非劣效性试验，但相似的检测率结合次要优势可能表明，由于WATS的次要优势，未来可能会替代FB。
这项研究旨在评估广域上皮取样(WATS)是否可以替代活检钳活检(FBs)来检测巴雷特食管(BE)患者中的高级别异型增生(HGD)和食管腺癌(EAC)。研究发现，WATS和FBs的组合检测异型增生的能力高于单独使用FBs，但WATS和FBs作为单一检测方式检测HGD/EAC的差异并无统计学意义。研究还发现，WATS的操作时间短于FBs。总的来说，结果表明WATS可能是FBs的有用补充，但并未conclusively证明其替代标准监测方案的优越性。
关键点
WATS是一种新型刷状活检技术，与标准钳状活检相比，可能提高巴雷特食管中异型增生和早期癌症的检出率。
这项多中心随机研究发现，在钳状活检的基础上使用WATS可以提高高级别异型增生和食管腺癌的检出率，与单独使用钳状活检相比。
然而，当WATS和钳状活检单独使用时，检出高级别异型增生/食管腺癌的检出率差异无统计学意义。
WATS的操作时间比钳状活检更短。
结果表明，WATS可能是钳状活检的有用补充，但尚未明确证明其可以取代标准监测方案。
END
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