研究背景

蛛网膜囊肿是一种常见的颅内占位，约占所有颅内占位性病变的1%，最常起源于中颅窝。中颅窝蛛网膜囊肿(Middle cranial fossa arachnoid cysts，MCFACs)在临床上通常无症状。偶尔可发生囊肿体积增大和出血。MCFACs根据Galassi分型分为3型，治疗策略不同。其根据CT成像判断蛛网膜囊肿和脑脊液循环的沟通情况，将MCFACs分为三型（完全交通型、不完全交通型和非交通型）。除快速进展的生长或明确的囊肿相关症状外，大多数I型MCFACs只需要临床观察；对于有症状的II型囊肿，需要行显微外科手术或内镜下颈动脉池开窗术。虽然Galassi III型MCFAC的最佳手术入路仍存在争议，但内镜下开窗术是一种有前景的治疗方法，可避免开颅手术的创伤和分流相关并发症。

对于内镜下开窗术，瘘口闭合是影响手术效果的主要术后并发症。相关回顾性研究表明，约24%-80%的患者术后需要行囊肿-腹腔(CP)分流术。关于内镜开窗手术，强调以下要点:造口应该较大，并且靠近大动脉，如颈内动脉(ICA)，后者会产生连续搏动，从而降低瘘口闭合的可能性。此外，通过开窗后的造瘘口，内镜需要看到基底动脉(BA)或大脑后动脉(PCA)。造瘘口数量是另一个有待探讨的问题。虽然许多研究倾向于使用一个或多个造瘘口，但目前尚无单孔和多孔开窗手术的疗效和安全性的比较分析。理论上，由于ICA靠近动眼神经和视神经，多孔造瘘开窗术可能会延长手术时间，增加神经血管损伤风险。此研究探讨了单孔和多孔内镜开窗术治疗Galassi III型MCFACs的有效性和安全性。

结果

图1：Galassi III型中颅窝蛛网膜囊肿(MCFACs)的神经血管解剖及内镜开窗术。(A) Galassi III型MCFACs内侧神经与动脉的解剖关系。Galassi III型MCFACs的开窗部位一般有3个: I间隙为动眼神经与小脑幕缘之间;II 间隙为动眼神经和颈内动脉之间;III间隙(箭头)是颈内动脉和视神经之间，通常比其他两个缝隙间隙更窄。(A，大脑前动脉;C，动眼神经;I，颈内动脉;M，大脑中动脉;O，视神经;T，小脑幕缘)。(B)动眼神经和小脑幕边缘之间I间隙的单孔(SS)开窗。通过下方的造口可以看到脚间池的基底动脉(BA)。

图2：(A)适用于多孔造瘘的Galassiⅲ型中颅窝蛛网膜囊肿(MCFACs)的神经血管解剖。(B,C)在I间隙和II间隙上的双孔造口(DS，箭头)开窗。(D)通过下面的造口可以看到脚间池中的BA (BA，基底动脉;C，动眼神经;I，颈内动脉;M，大脑中动脉;T，小脑幕边缘)。

表1：术中情况、手术效果及随访情况。

讨论

III型MCFACs体积较大，占位效应明显，但部分临床无症状或症状较轻。MCFACs的手术适应证尚不明确。大多数研究认为囊肿相关症状而非囊肿体积是主要的手术指征，而对于Galassi III型MCFACs，尤其是儿童患者，手术指征可以更灵活,因为无症状的囊肿也可能导致脑组织受压，压迫解除后，脑组织可实现复张并进一步发育。当Galassi III型MCFACs患者在症状和体征不明显的情况下确诊时，应推荐内镜下开窗术，尤其是儿童患者。

目前治疗MCFACs的3种主要手术方式为显微镜下开窗术、内镜开窗术和CP分流术。之前的一项Meta分析表明，这些手术方法对MCFACs均有效，而内镜开窗术可能是最安全的手术，尤其是对于Galassi III型囊肿。由于靠近基底池，特别适合采用内镜下开窗技术进行囊肿-脑池分流术。选择合适的开窗部位，选择合适的器械(一般为剪刀)进行边缘整齐的切开是提高内镜开窗安全性的关键因素。目的是在开窗过程中保护神经和血管免受直接损伤。对于经验丰富、掌握大MCFACs下相关解剖知识的术者，多造口开窗术不会明显增加手术风险。

应重视一些手术技巧，以降低术后瘘口闭合的潜在风险。一些研究建议首先使用Fogarty导管或活检钳进行钝性开窗。但蛛网膜经常张力较大，钝性开窗存在挑战。建议使用显微剪刀切开蛛网膜。保持与动脉、神经的安全距离可有效预防神经血管损伤。此外，蛛网膜常增厚，并由多层组成。成功的开窗应确保蛛网膜全层切开，从而保证充分沟通。当通过造瘘口可以观察到BA和脑脊液流出时，则引流畅通。切开后进一步扩大开窗口，使其达到0.5-1cm。虽然有一些研究指出>3mm的囊肿-脑池造瘘术足以达到治疗效果并降低潜在风险，但更多的研究表明较大的造口尺寸可能更有效。因此，开窗造口的形状是一个重要的问题。造口的形状应是椭圆形或三角形，而不是沿着神经和动脉切开的窄缝。动脉和神经之间的狭窄间隙可能只允许纵向切开蛛网膜，增加了术后造口闭合的风险，从而需要多次造口开窗。

开窗口的位置和数量对手术疗效也有影响。目前，对于理想的开窗孔数量尚无共识。Schulz等报道了内镜和显微开窗术治疗MCFACs的病例。将内侧囊壁通过视神经-颈动脉开窗进入脑桥前池和颈动脉池。Couvreur等报道了34例MCFACs，在动眼神经与岩床韧带的ICA之间进行多方位的开窗，使蛛网膜囊肿与包括基底池和颈动脉池在内的脑池沟通。另一个开窗部位是ICA与视神经之间的膜或同侧脑室额角。一些研究持单孔开窗术。El-Ghandour报道了28例MCFACs，其中24例进行了单孔内镜开窗术。作者强调在多膜存在的情况下，连续开窗确保了囊肿-脑池造瘘术的成功。另一方面，此研究认为开窗并不需要打开所有膜性结构。但在解剖条件允许的情况下，应尝试多造口开窗。由于术前检查无法确定这些间隙的大小和形状，需术中根据内镜下观察到的动脉与神经之间间隙的大小和形状，决定采用单口或多口开窗。这一决策的原则是首先确保至少一个间隙(主要是间隙I)有效开窗，确保蛛网膜所有层均以相似的尺寸打开(大于5mm)，确保通过造口可观察到BA和CSF搏动。

本研究比较了单孔和多孔开窗术的手术效果和并发症。结果显示，两组手术时间、神经血管损伤发生率、囊肿缩小病例比例差异无统计学意义。此外，与单造口开窗术相比，多造口开窗术的手术难度并未明显增加。建议采用多造口开窗，以保证内镜下造口开窗的疗效，降低造口闭合的风险。

结论

内镜下开窗术是治疗Galassi III型MCFACs的一种有效、微创的方法。在本研究中，单孔和多孔开窗术的有效性和安全性相似。但单孔组囊肿复发率和二次手术率均高于多孔组。尽管差异无统计学意义，但根据临床经验，内镜下多造口开窗术仍值得推荐，因为它不会明显延长手术时间，也不会增加神经血管损伤的风险。