蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的原因是动脉瘤破裂。但是，在所有非创伤性SAH患者中，15%-20%的患者首次数字减影血管造影(DSA)未显示出明确的血管病变。这种“非动脉瘤性SAH”可以根据计算机断层扫描(CT)上的出血模式分为两个亚组:中脑周围型(pm)和非中脑周围型(npm) SAH。Lin等人报道，在DSA阴性和npm(“弥漫性”)SAH患者中，动脉瘤的总体发生率约2.9%。这种分类对于进一步的治疗管理是必要的，最初头部CT上的SAH特点有助于预测识别血管病变。既往研究大多认为重复血管造影仅对npm SAH是必要的。只有少数研究推荐对pm SAH进行重复血管造影，因为pm SAH中颅内动脉瘤的发生率较低，而且DSA是一种有创的血管检查，作为评估血管病变的金标准但也与存在一定的并发症。另一方面，pm SAH通常与一种“良性”结局相关，即pm SAH的病程通常被描述为较低的临床严重程度和较低的并发症发生率。相比之下，npm出血类型通常被认为在并发症和转归方面与动脉瘤性SAH相似。

但是，对于首次DSA阴性的SAH最佳治疗方案，目前还没有达成共识。对于再次DSA的时间窗，目前尚无严格的规范。这项研究的目的是描述对首次DSA阴性的SAH患者的管理经验，重复血管造影的必要性，以及评估pm和npm SAH之间的并发症。

此研究分析了首次DSA阴性SAH患者的诊断率。再次DSA发现颅内动脉瘤的发生率为3.8%。pm和npm SAH的分类并不总是很清楚，此研究将pm SAH定义为未到达外侧裂和纵裂的SAH。Ringelstein等人还指出无脑室内出血和脑实质出血。pm SAH组首次DSA的假阴性率为5.6%，npm SAH组为0%。其他研究发现，在npm SAH患者中，重复DSA的阳性率更高，>15%。先前在CT 显示pm SAH模式的患者的研究发现，在重复DSA中发现血管病变的可能性较小（0-5%）。因此，一些研究认为对于pm SAH出血模式的患者，重复DSA是不必要的。根据这一建议，Lin等人仅在npm（“弥漫性”）SAH的情况下发现了真正的动脉瘤。

此研究结果概述了重复DSA的必要性：尽管阳性率较低，但明确了pm SAH的原因，也是治疗所必须的。首次DSA未发现动脉瘤破裂可能是由于血管痉挛、动脉瘤体积小或血栓形成等原因。此研究中的2个病例动脉瘤的体积都很小，分别为2和3.1mm。在这2名患者中，最初的DSA未发现明确血管痉挛的征象。此外，其中一个动脉瘤显示血栓形成，这导致在最初的DSA中未发现明确的动脉瘤。此外，其他研究认为，在重复的DSA中检测到的微小动脉瘤可能是首次DSA阴性的原因之一。SAH后5-10天内因血管痉挛而漏诊动脉瘤的风险最高。18例(34.6%)患者在首次DSA检查中发现血管痉挛(pm SAH:11例;npm SAH:7例)。因此，再次DSA的最佳时间点未知。间隔几周再次DSA的优点是减少了SAH血管痉挛等混杂因素的影响。

DSA是一种侵入性手术，可导致局部、全身或神经系统并发症。既往研究中，所有并发症的发生率在0.3%-2.3%之间。事实上，SAH患者急诊DSA的并发症发生率高于择期DSA。与既往研究类似，此研究DSA的并发症发生率较低，为1.6%，只有2名患者出现可逆的神经功能缺损。

DSA仍然是评估大脑动脉和静脉血管病变的金标准；特别是对于小血管和外周血管比CT血管造影（CTA）和MR血管造影（MRA）更有效。另一方面，MRI是检测脊髓血管畸形的金标准，应将其作为除外pm出血的手段。此研究建议无论出血模式如何，所有首次血管造影结果呈阴性的患者均需要再次行DSA检查。

根据先前的研究，pm SAH通常与预后良好的临床过程相关。入院时，pm SAH组的低临床分级（Hunt&Hess I或II）比例确实显著较高（p<0.05）。但是，与SAH相关的并发症发生率在两组之间没有显著差异。因此，pm SAH也应该得到高度重视。

pm SAH患者首次DSA阴性后再次DSA的阳性率为5.6%。但对于初次DSA阴性的SAH患者，均建议再次行DSA检查明确病因。pm SAH应警惕相关并发症的发生。