本期推荐 & 解读 BY 王元 | 中国医科大学
↓ 神经病学专题丨118
Neuropediatrics
Chiarello et al.
中文内容仅供参考，一切以英文原文为准。
急性精神状态改变（AAMS）是意识快速改变的一组疾病。新发精神状态改变（AMS）是急诊科的常见紧急情况，特别是在儿童中可能难以诊断。儿科AAMS的主要病因包括神经系统疾病、毒理学和感染。诊断通常使用CT、MRI和EEG。脑电图（EEG）显示神经元活动，其结果因潜在病因而异。脑电图变化反映意识状态改变，如脑炎症和紊乱可引起脑电图减慢。关于脑电图在不明病因AAMS中的作用，特别是在儿科人群中，研究数据有限。Daniela Chiarello教授等人旨在评估脑电图在治疗不明病因的急性脑卒中儿童中的作用，通过前瞻性研究和文献综述进行。
文献综述
通过搜索策略确定了53篇可能相关的文章，经过筛选，最终集中分析了16篇，并将其分为成人和儿童两组。这些研究主要报告了症状发作期间的脑电图监测数据，确定了六项主要针对成人的前瞻性研究，其中一项包括了16名儿童。此外，还发现了10项回顾性研究，其中3项针对成人，7项针对儿童。这些研究主要在急诊科和重症监护病房（ICU）进行。在唯一一项同时报告成人和儿童患者数据的前瞻性研究中，发现脑电图在77.5%的病例中有助于诊断。在仅涉及儿科患者的研究中，脑电图辅助诊断和决策的比例分别为84.0%和94.0%。此外，一些作者评估了低导联脑电图监测的可靠性，发现它在急诊情况下可能是一个有用的选择。然而，目前缺乏针对儿科人群的前瞻性研究，特别是评估症状发作时脑电图在确定病因不明的AMS诊断中的作用。
研究结果
研究中入组了20例患者，其中男性9例，女性11例，中位年龄为7.7岁。大多数患者没有发育迟缓或发热性惊厥史。11例（55%）患者无合并症，4例（20%）有癫痫发作史，4例（20%）有神经系统疾病但无癫痫，2例（10%）有血液肿瘤疾病。14例（70%）患者未使用任何药物；4名患者（20%）服用抗癫痫药物，其中1名同时接受ALL治疗；另外两名患者（10%）接受其他药物治疗。
20例患者中，有9例在发病前一周出现了短暂性神经症状，2例有呕吐和进食困难。发热和缺氧分别发生在5例和7例患者中。所有患者均符合特定的纳入标准，其中13例因定量成分损伤被诊断为AAMS，7例因定性成分损伤被诊断为AAMS。最初3例仅表现为意识定性成分损伤的患者后来病情恶化。11例患者出现新发神经症状。脑电图是13例患者的第一诊断检查，其余患者先行神经影像学检查。在使用CT扫描作为第一诊断工具的6例患者中，需要进一步的测试来确定AAMS的病因。早期使用MRI成功地确定了AMS的推定原因。
在第一次诊断评估后，所有患者进行了其他手术。毒理学筛查在所有儿童中进行，发现只有一名患者卡马西平中毒。脑电图被分类为“诊断性”、“信息性”和“信息性差”。在9例患者中，脑电图对诊断有直接帮助。5例患者的脑电图信息丰富，其中2例患者的脑电图显示弥漫性减慢，进一步的检查证实了脑炎的诊断。在6个病例中，脑电图被标记为“信息不足”。其中4例住院期间复查脑电图，随访的脑电图和临床表现有助于确定最终诊断。
总而言之，脑电图在研究中被认为对14例患者（70.0%）的早期诊断有帮助。在另外5例患者（25.0%）中，随访脑电图有助于诊断，尽管这需要几天后才能获得结果。只有1例患者在整个住院期间脑电图被认为无贡献。13例患者进行了MRI检查，其中5例确诊（38.5%）。MRI确定了3例患者的具体病因，包括消失白质病、MTX-脑病和ADEM，1例患者的NCSE病因（Sturge-Weber综合征），其余病例的推定诊断为抗nmda-r脑炎。在9岁及以下的患者中，脑电图在鉴别不同神经系统疾病的最终诊断中起主要作用，也是处方适当治疗的关键。在9岁以上的儿童中，脑电图最有助于发现PNES，从而排除其他神经系统疾病。
图1. 脑电图对最终诊断的贡献:诊断性脑电图占45%，信息性脑电图占25%，信息性脑电图占30%。
图2. 在左枕叶和颞叶后导联上观察到有节奏的尖峰、多尖峰和尖峰-波，在对侧对应区域有一些有节奏的θ波活动。患者表现出意识受损和眼睛向右侧的强直偏斜。脑电图诊断为NCSE。
图3. 扩散的单态慢波，偶尔组织成高压慢波的波簇。患者表现为发热、呕吐、上肢运动障碍和阵挛。脑电图提示脑炎，MRI为诊断ADEM（急性播散性脑脊髓炎）。
讨论
儿童急性精神状态改变（AMS）是一个诊断挑战，因为其涵盖了多种具有不同潜在病因的疾病。文献中没有明确指出最有用的测试来帮助确定儿科人群AMS的具体病因。最近的一项大型队列研究显示，只有114/336的患者在急诊科得到了明确的诊断。头部CT是最常进行的影像学检查，但其诊断率较低，而脑电图（EEG）和腰椎穿刺（LP）虽然检查频率较低，但经常可以帮助诊断。
该研究发现，脑电图对病因不明的AMS有很高的诊断率（70.0%），不仅有助于及时诊断，而且有助于选择最佳治疗方案。几项针对不同年龄段儿童的回顾性研究也证明了脑电图在急诊环境中的有用性。研究结果与儿科回顾性研究的发现一致，表明脑电图对AMS的诊断和管理有重要贡献。
脑电图对于鉴别癫痫后状态和复杂偏头痛也很重要，这两种疾病的临床表现可能重叠，特别是在儿童中。脑电图结果通常相似，包括广泛性慢化。然而，脑电图在随访中是有用的，并有助于在整个住院期间获得最终诊断。在SeLEAS患者中误诊是常见的，诊断错误可能导致临床症状恶化或错误的治疗。
然而，在紧急情况下进行脑电图监测并不容易实现，因为它需要一个多学科的团队（癫痫学家、儿科神经学家、技术人员），并具有高水平的培训，特别是在电气恶劣的环境中。虽然传统脑电图似乎是评估正在进行的AMS的首选，但当它不可用时，也可以考虑使用低导联或缩短脑电图。
总之，脑电图被认为是在评估病因不明的急性精神状态改变（AAMS）儿童时非常有用的工具。它在识别非惊厥性癫痫状态（NCSE）患者和早期治疗中起着关键作用，也在区分癫痫性和非癫痫性事件中扮演重要角色。脑电图易于识别，可以快速指导治疗。在其他情况下，脑电图可以帮助提示特定的潜在病因，从而指导进一步的检查。我们认为，脑电图应该在儿科急诊环境中可用，并且应该及时进行解释，并咨询儿科神经科医生。虽然紧急情况下获得脑电图并不容易，但其作用在AMS的鉴别诊断中至关重要。
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