由于脑膜炎、脑脓肿和颅内出血等疾病，未经治疗的脑脊液鼻漏可导致严重的并发症，甚至死亡。由于特发性颅高压、颅底肿瘤或意外的医源性创伤，脑脊液鼻漏发生的风险增加。脑脊液鼻漏内镜修复技术的发展，包括精细的多层缝合和带血管黏膜瓣的使用，使成功率达到90%或更高。鼻腔填塞是脑脊液漏修补和颅底内镜手术后常用的方法，可能的益处包括止血、防止重建组织移位、鼻腔支撑，以及外部和颅内之间增加保护屏障。不可吸收填塞材料，如Merocel海绵（Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota, United States）、油纱或Foley球囊被认为对颅底重建有重要作用。但是，临床实践在很大程度上受到了专家意见或术者经验的影响。研究很少评估鼻腔填塞是否有助于提高脑脊液漏修复的成功率，但已被证明会增加患者术后的不适和生活质量的下降。本研究的目的是确定是否可以在不使用鼻腔填塞的情况下实现良好的脑脊液鼻漏修复成功率。

图1：颅底肿瘤切除后小（A，B）和大（C，D）面积硬膜缺损多层脑脊液漏修复示意图。（A）垂体腺瘤切除后小面积硬膜缺损使用胶原蛋白移植物放置在硬膜外腔深处至鞍区骨缺损边缘进行修复。（B）在骨缺损边缘填塞游离鼻中隔粘膜皮瓣。（C）颅咽管瘤切除后大面积硬膜缺损将胶原蛋白移植物放置在鞍结节/平台缺损的硬膜外腔进行修复。（D）在骨缺损边缘填塞鼻中隔皮瓣。

本研究中脑脊液鼻漏病因和修复位置

根据脑脊液漏病因使用的修复技术

既往研究已经描述了多种技术实现了约90%或更高的脑脊液鼻漏修复成功率。研究通常集中在特定的颅底重建方法是否能促进更高的修复成功率上，很少关注鼻腔填塞的实用性和降低患者的相关并发症的发生率。

Hegazy等人在2000年进行的一项系统综述和Meta分析结果显示，61%的病例（125/204）进行了鼻腔填塞，但填塞对手术结果没有显著影响。关于鼻腔填塞相关并发症，Little等人的研究结果显示，术后即刻和术后3个月内，放置鼻夹板或可吸收鼻腔填塞物会降低生活质量。其他研究表明，在术后急性期，使用鼻腔填塞物与增加的脓毒症和患者不适之间存在相关性。鼻腔填塞的其他潜在风险包括鼻窦炎、中毒性休克，以及预防性口服抗生素的潜在副作用。如果使用Foley球囊，除了球囊压迫带来的不适外，还可能存在鼻-肺反射心动过缓的风险，并可能需要进行心脏监测。在目前的研究中，不使用鼻腔填塞的情况下进行脑脊液漏修复的成功率为97.4%，翻修手术率为0%。这些结果表明，鼻腔填塞对于脑脊液漏修复并不是绝对必要的。修复成功率可归因于成熟的内镜手术技术，以及腰大池引流和组织密封剂的使用。

颅底肿瘤切除后可能需要进行多层重建。关于修补材料，虽然鼻中隔皮瓣是修补大面积硬膜缺损的首选材料，但由于皮瓣不可用或颅底缺损几何形状不规则，仅在61.5%的病例中使用。另外，24%的小面积硬膜缺损和15%的大面积硬膜缺损仅通过组织移植物或皮瓣修复，均未出现修复失败；对于自发性和创伤性脑脊液鼻漏，大多数仅使用游离的组织移植物，均未失败。虽然这项研究的样本量太小，无法得出明确的结论，尤其是对于大面积硬膜缺损，但从初步研究结果来看，无论脑脊液鼻漏病因如何，鼻腔填塞对于修复成功率可能无明显影响。但是，在不使用鼻腔填塞的情况下，多层组织修复是否能改善研究结果还需要进一步研究。

在本研究中，不使用鼻腔填塞的情况下成功修复脑脊液鼻漏的一个可能原因是进行了腰大池引流。约70%的脑脊液漏是由于大面积硬膜缺损或颅内压升高引起的。一些研究表明，腰大池引流提高高流量脑脊液漏修复的成功率是有效的；而另一些研究则表明，腰大池引流可能不会影响高流量CSF漏修复的结果。但是，目前尚不清楚，需要进一步研究来确定高流量脑脊液漏修复是否取决于通过腰大池引流或填塞外部压力提供某种形式的额外支持。

另一个需要讨论的问题是游离黏膜移植物在术后即刻缺乏支撑的潜在问题。对移植物施加的压力将促进黏膜和下层骨质之间的接触，防止黏膜下血肿，并优化伤口愈合环境，直到移植物与周围组织血管化。Kim的研究结果显示，术后3个月MRI显示游离黏膜移植物与鞍区缺损处的骨质发生融合，黏膜增强程度与周围黏膜相当。未使用鼻腔填塞的术后早期影像学研究将有助于评估游离移植物的血管情况。需要进一步的研究来了解游离移植物的伤口愈合机制，但目前的研究结果表明，移植物支撑并不是绝对必要的。

本研究的次要目的是评估是否可以通过避免鼻腔填塞来避免术后并发症或生活质量下降。首先，对于不需要紧急或手术干预的术后鼻出血病例，这提示填塞不会在预防术后鼻出血方面带来任何额外益处。其次，在脑脊液漏修补术后的前3个月内，术后化脓性鼻窦炎的发生率为2.7%。需要注意的是，术后10天使用抗生素似乎未能预防术后3个月内发生鼻窦炎。此外，5例3个月后发生鼻窦炎的患者中，4例在术后即刻接受了抗生素治疗。虽然仍主张在脑脊液漏修补术后预防性静脉给予抗生素24-48小时以预防颅内感染，但在不进行鼻腔填塞的情况下，较长的抗生素使用时间似乎并未对鼻窦炎产生额外保护作用。

根据目前的研究，不同病因和部位的脑脊液漏修复在不使用鼻腔填塞的情况下依然具有较高的成功率。在不进行鼻腔填塞的情况下，大面积硬膜缺损的脑脊液漏的封堵也非常成功，但大多数病例同时进行了腰大池引流。避免鼻腔填塞可减少术后早期生活质量的下降，且不会增加鼻出血或鼻窦炎的风险。在没有证据表明鼻腔填塞可改善脑脊液漏闭合的情况下，在某些病例中，鼻腔填塞的潜在相关并发症可能超过其获益。