↓ 神经外科专题丨190

岩斜脑膜瘤（PCM）仅占所有脑膜瘤的2%。因其毗邻颈内动脉、基底动脉、穿通动脉、脑干和颅神经（CN），使PCM成为颅底病变最具挑战性的手术之一。Al-Mefty等人将PCM定义为起源斜坡上三分之二的脑膜瘤，CN V是肿瘤的外侧边界。因此，保留重要解剖结构的同时实现肿瘤全切除，一条用于可视化、解剖和切除的手术入路至关重要。经岩骨入路最关键的因素之一是保留岩上静脉（SPV）和岩上窦（SPS）。有研究提出可以结扎SPV，以更好地显露病变并优化安全减压；这些研究中，无论是否保留SPV，血管并发症发生率或术后听觉功能无显著差异。但是，最近的一项综述表明，尽管SPV闭塞相关并发症的发生率较低，但后遗症可能比治疗后的自然病史结果更严重。因此，建议保留SPV。

此研究描述了改良的经岩-小脑幕入路（MTTA），MTTA是经颅联合入路的一种改良，可以保留SPV和SPS。此外，还回顾性分析了使用MTTA处理PCM经验。

手术切口：皮肤切口从颧弓上缘开始，经外耳道前方2至3cm，向上至颞上线下方1cm，在耳垂周围向后，然后在乳突后缘后方2至3 cm向下至乳突尖。将皮瓣向下外侧翻转，并游离颞肌、颅周肌和枕下肌，颞肌向前部牵拉，枕下肌在尾部向后牵拉。

骨瓣设计：骨瓣需暴露乙状窦后和颞区，同时进一步磨除乳突。随后，在棘孔处对脑膜中动脉进行电凝。磨除部分岩骨和幕上骨质能够更直观地暴露延伸到幕上的空间。

图1：（a）去除颞枕骨瓣后暴露硬脑膜和横窦。（b）磨除乳突外缘。

图2.（a）乳突磨除后暴露乙状窦和半规管。（b）硬膜暴露的示意图。硬膜切口为红线（乙状窦后切口和颞部切口）。

硬膜切口：进行颞下和乙状窦后硬膜切开，颞下硬膜沿颞下叶呈线性切开。硬膜切口后缘为Labbé静脉，保留SPS。沿乙状窦后缘和横窦下缘保留5mm硬膜缘。打开小脑延髓池，排出脑脊液（CSF）以暴露组织间隙。

小脑幕切口：小脑幕通过颞下硬膜切口切开，平行于SPS，距SPS 1.5cm，延伸至裂孔。距SPS 1.5cm是安全的，可以避免进入静脉腔隙。剪开小脑幕前必须对CN IV进行识别和保护。

图3.（a）小脑幕及切口位置示意图（CS，海绵窦；SPS，岩上窦；SS，乙状窦；TS，横窦）。（b）颞下小脑幕切口显微视图。切开小脑幕前务必识别滑车神经。

肿瘤分离和切除：将肿瘤从基底分离出来，以最大限度地减少肿瘤切除过程中的出血。岩斜区部分肿瘤从乙状窦后硬膜开口处广泛暴露。在肿瘤切除前需要识别CN VII/IVIII复合体以避免损伤。

PCM手术入路范围从眶颧窝到后颅窝，根据肿瘤大小、延伸到中后颅窝以及神经功能缺损情况，可以选择是否进行岩骨切除。经岩前入路（颞下）最适合处理内听道（IAM）内侧的PCM，对后颅窝的暴露最小。乙状窦后入路在斜坡和脑干周围提供了更大的手术范围；经小脑幕入路适用于斜坡上部和中部的病变。

MTTA可保留SPS。术前磁共振静脉造影（MRV）或脑血管造影有助于规划手术入路。MTTA具有诸多优点，包括更好的可视化、最小的脑组织牵拉、较容易的分离肿瘤、早期脑干减压、足够的幕上空间暴露并保留SPV-SPS复合体，以及可能更短的手术时间。MTTA不需要磨除岩尖，脑脊液漏和内听道损伤的风险很低。但是，硬膜和小脑幕切口损伤Labbé静脉和滑车神经的风险更高。此入路还可以处理延伸到Meckel’s囊和海绵窦的肿瘤。

表1: 既往关于岩斜脑膜瘤手术入路研究的总结。

影响PCM切除范围和并发症发生率的主要问题之一是肿瘤对脑干、血管和颅神经的粘附。在T1加权像上，肿瘤粘附可以表现为蛛网膜平面的破坏。脑干压迫和水肿会增加手术难度，切除附着在脑干的肿瘤极其困难，可能会损害从椎基底动脉到脑干的穿支。PCM可影响CN V、VII、VIII、IX、X和XI后部，CN V中部，脑干中部和后部，并延伸至海绵窦、IAM和颈静脉孔。有时，PCM占位也可能会将CN V向侧方和向上移位，CN VI向侧方和向后移位，CN VII/VIII、IX/X/XI向后移位，CN XII向后和向下移位，将脑干向后挤压。由于岩尖的保存，无法暴露Meckel囊。另一个缺点是无法处理延伸到海绵窦的肿瘤。

尽管SPV是一个重要的解剖学标志，但限制了小脑牵拉的范围和上方空间的暴露。Narayan等人总结了SPV闭塞后相关并发症发生率，结果显示并发症发生率为0.3%至31%，总发病率高达7%。Zhao等人进行了另一项研究，在三叉神经痛微血管减压术中闭塞SPV进行脑干监测，在有病理性改变的5名患者中，有3名患者在闭塞SPV后出现了严重并发症。SPS引流海绵窦，为防止术后并发症，需要避免SPS闭塞。此外，重要的是要避免颞叶牵拉（将其与下方硬脑膜或小脑幕分离）。MTTA可以通过切开与SPS-SPV复合体相距一定距离的硬膜来避免损伤复合体。MTTA不仅增加了肿瘤完全切除的机会，而且降低了包括神经损伤在内的并发症风险。通过考虑所有术前因素详细规划，可以获得更好的手术效果，同时减少术后神经功能缺陷。

PCM仍然是颅底外科医生面临的挑战之一。保留重要神经血管结构的肿瘤全切是手术目标，以最大限度地降低复发率、发病率和死亡率，同时获得更好的功能结果。MTTA提供了足够的可视化，有助于实现PCM的最大切除。应尽可能尝试保留SPS-SPV复合体，以最大限度地降低相关并发症的发生率。