↓ 神经外科专题丨187

颅内动脉瘤破裂是神经外科的危急重症之一，致死、致残率高。颅内动脉瘤急性期高再出血风险高，常需要开颅夹闭或介入弹簧圈栓塞来处理动脉瘤。但是，即使动脉瘤早期完全闭塞，许多患者仍会发生脑血管痉挛(CV)，并伴有严重神经功能缺损，甚至脑梗死。改善血流动力学,增加脑灌注，包括适当提高血压和维持正常血容量，已临床应用多年，但效果不佳。2012年美国心脏协会和美国卒中协会发布的动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, aSAH)治疗指南推荐口服尼莫地平治疗CV，已被证明可改善临床转归。许多研究尝试使用额外的血管内治疗，如球囊血管成形术或使用动脉内血管扩张剂，但迄今为止只有少数回顾性研究和非对照前瞻性研究发表。Biondi等人纳入了25例进行动脉灌注尼莫地平辅助治疗的aSAH患者，其中19例(76%)患者的神经功能得到改善。此后，动脉灌注尼莫地平的应用越来越多，但尚缺乏随机对照试验(RCT)。

本研究旨在前瞻性、单中心RCT中比较标准药物治疗联合辅助动脉灌注尼莫地平(IANI)与单纯标准药物治疗的aSAH患者的临床转归。

动脉灌注尼莫地平方法

所有患者动脉瘤闭塞后14天内常规行脑血管血管造影检查;具体时间根据出血的严重程度和患者的一般情况确定。血管造影血管痉挛的定义为与之前的诊断性影像学检查相比，血管出现任何的急性缩窄或局灶性狭窄。干预组在同一诊断性血管造影期间接受IANI治疗。尼莫地平每条血管给药剂量为1-5mg，每5分钟给药1mg(最大剂量≤10mg)。尼莫地平的总剂量取决于血管造影的显著改善或任何观察到的尼莫地平相关并发症，如低血压和心动过缓。灌注前后对血管进行测量。为了更好地比较该治疗的疗效，干预组仅进行1次IANI作为挽救治疗。

图1：纳入和排除患者流程图。

图2：病例1(A)动脉灌注尼莫地平前:胼周动脉(箭头)和胼缘动脉(箭头)血管痉挛。(B)动脉灌注尼莫地平后:双侧血管痉挛明显改善。病例2。(C)动脉灌注尼莫地平前;左侧大脑前动脉A2段(ACA)血管痉挛。(D) 动脉灌注尼莫地平后;A2节段直径明显改善。

表1：住院期间患者临床结果。

aSAH后的CV对神经外科医生来说仍然是一个挑战。改善血流动力学、尼莫地平 (尤其是口服)和血管内治疗是标准治疗方案。在IANI与标准药物治疗的单中心随机对照研究中，IANI后患者肌力和GCS评分立即显著改善；出院时患者肌力进一步改善。但在长期随访中，两组的功能结局无显著差异。动脉灌注尼莫地平是近年来倍受关注的血管内治疗方法之一。在此之前，只有一项前瞻性研究(Hänggi等)在26例药物难治性CV患者中进行了尼莫地平动脉内给药。此研究结果显示动脉灌注尼莫地平可能对血管造影表现和临床结局有益，但只是暂时的。Park等人回顾性分析了73例CV患者，发现GCS评分的变化与血管直径的改善呈正相关，但对临床结局的影响尚不清楚。因此，他们认为IANI是合理的，但并不能总是预防迟发性脑梗死。此研究结果表明，出院时干预组中运动功能改善的患者显著较多。这一结果在随访期间未发现，可能是由于失访率较高(p=0.08)。此外，结果表明，IANI比自然恢复可更快地改善患者的意识。

尽管口服尼莫地平，IANI仍然有效的原因尚不清楚。Seker等人认为动脉内给予尼莫地平可以达到目标血管的最大药物浓度，同时减少总剂量和最大限度地减少全身副作用，如低血压。在此研究中，仅发现3例无临床意义的一过性低血压，且不需要治疗。因此，动脉内注射尼莫地平是一种安全的操作。

aSAH可能对脑血管有广泛影响。脑血管造影通常只能发现大、中血管管径狭窄。小血管痉挛造影可能难以发现的。这是此研究方案要求在主要血管(颈内动脉, 椎动脉)灌注尼莫地平的原因，目标是将动脉内尼莫地平注入全脑血管区域。

IANI可有效治疗CV，无明显并发症。此研究是第一个显示24小时内和出院时肌力显著改善的随机对照试验。