↓ 神经外科专题丨178

腰椎管狭窄症(Lumbar spinal stenosis, LSS)随着人口老龄化，腰椎管狭窄的发生率逐渐增加，导致患者功能障碍加重，生活质量下降。对保守治疗无效的进行性神经功能缺损和严重神经源性跛行患者可考虑接受手术治疗。研究表明，椎管减压手术改善了患者的生活质量，尤其是行走能力。LSS传统减压手术是椎板切除术，即剥离深部椎旁肌，从棘突游离以暴露椎板。然而，这种侵入性操作可能导致广泛的骨质破坏、多裂肌萎缩和术后慢性腰痛。传统的椎板切除减压术也存在腰椎不稳和畸形的潜在风险。为了保留后侧骨韧带复合体并尽量减少术后脊柱不稳，使用管状牵开器和显微镜下减压微创手术(MIS)被认为是一种局部破坏性较小的椎板切除术替代方法。2007年，Ruetten等首次介绍了经皮单孔全内镜(UPFE)技术治疗腰椎间盘突出症。在过去的十年中，这项技术被广泛应用，并证明了其在中央管、侧隐窝和腰椎椎间孔水平进行减压的能力。尽管UPFE技术的应用越来越广，但很少有研究直接比较UPFE技术与MIS技术的安全性、疗效和结局。本研究旨在比较UPFE与MIS手术治疗LSS的疗效，为临床决策和预测提供循证依据。

UPFE组和MIS组的神经根性腿痛和背痛VAS评分、ODI和满意度结果类似。与MIS相比，UPFE技术的住院时间显著缩短，手术时间相似。与MIS相比，UPFE技术术中失血量和伤口相关并发症较低，硬脊膜损伤、术后短暂感觉运动障碍以及硬膜外血肿的并发症发生率相似。

术后疗效和手术经验一直是患者最关心的方面。在全内镜手术中手术视野和操作空间非常有限，可能导致减压不充分。随着不断实践和创新，全内镜手术已成为各种腰椎疾病的标准治疗方法。全内镜技术不仅可以有效治疗单纯的椎间盘突出症，而且可以处理椎管和椎间孔狭窄。术后影像学检查证明内镜减压效果满意。持续生理盐水冲洗可减少椎管内炎性物质，可在一定程度上缓解术后神经根性疼痛。UPFE组与MIS组的VAS、ODI评分及患者满意率差异均无统计学意义。

全内镜技术已被开发用于最小化医源性损伤并保持脊柱节段稳定性。UPFE组住院时间更短。内镜手术工作通道在肌肉中旋转扩张，未使用额外的牵开器，并且后部结构的机械损伤很小，这可能促进早期出院。此外，在大多数MIS手术后放置引流管可能会延长住院时间。内镜手术需要持续冲洗。这可能有助于检测出血点，保持术野干净。但由于内镜手术的稀释效应，低估了真实的出血量，这可能会导致假阳性结果。由于对椎旁肌的良好保护，在UPFE技术和MIS减压中，减压后骨表面出血是术中出血的主要来源。为了暴露对侧的侧隐窝并实现有效的减压，MIS技术需要切除上椎板的下侧面、部分内侧小面复合体和棘突的前侧面。与MIS相比，UPFE技术具有较少的骨质破坏和较少的术中失血。由于椎管内压力降低，内镜视野中少量硬膜外静脉丛出血也可作为神经根和硬膜囊充分减压的间接证据。

伤口相关并发症通常指手术部位感染和伤口愈合延迟。在Yörükoğlu等人的一项研究中，内镜手术的感染率为0.14%，低于开放手术的平均感染率。伤口冲洗可以通过冲洗伤口表面的细菌来降低细菌污染水平。在UPFE手术过程中持续用盐水冲洗是预防感染的一大优势。但是，快速高压盐水冲洗可能会增加硬膜外压力并导致硬脊膜损伤。手术期间过度的皮肤牵引和软组织扩张会影响组织的血液供应。应避免牵开器使用较长时间，以促进MIS减压伤口愈合。

硬脊膜损伤是腰椎手术中最重要和最常见的并发症之一。由于操作空间狭小，视野有限，与开放式显微外科技术相比，内镜手术中硬脊膜损伤的发生率要高得多。但是，在此研究中，UPFE手术和MIS减压之间的硬脊膜损伤率没有显著差异。同样，根据Müller等人的综述，没有证据表明内镜脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率高于开放式脊柱手术。一些研究建议，如果在经皮内镜手术中由于入路受限和椎旁肌肉未受损而发生硬脊膜撕裂，则不要尝试硬脊膜修复。与UPFE技术不同，一些MIS研究在使用垂直器械通过管状牵开器缝合硬脊膜撕裂时表现良好的结果。自体肌肉或脂肪移植结合纤维蛋白胶或纤维蛋白密封胶原海绵似乎是处理硬脊膜撕裂的一种良好而安全的方法。

在全内镜椎间盘切除术中，侧隐窝狭窄患者（4例，27%）术后感觉异常的发生率显著高于无侧隐窝的患者。术中脊神经节或神经根刺激可能导致术后感觉异常。在UPFE技术中，频繁旋转工作通道能够直接可视化神经根并有效地对同侧侧隐窝减压，但这可能会牵拉和刺激神经根。此外，反复穿刺和过度使用双极射频刀是术后神经根水肿和神经炎的主要原因。在MIS手术中，对侧椎管的硬膜囊减压是一个潜在的危险步骤，具有极高的硬脊膜损伤风险，而不会造成神经根损伤。为了将器械安全地引入对侧减压管，应在同侧创造足够的空间。尽管UPFE和MIS技术术后感觉异常的发生率很高，但总体预后良好。术后短暂的感觉障碍和虚弱通常在药物治疗和硬膜外和孔内类固醇注射后得到缓解，无需任何手术干预。

与MIS减压相比，UPFE技术具有住院时间短、术中失血和伤口相关并发症少的优点。两组手术术后临床结果、满意率、手术时间、硬脊膜外血肿、术后短暂性感觉和运动障碍并发症发生率无显著差异。