↓ 神经外科专题丨177

脊柱椎间盘炎发病率为1:100000至250000人/年。为防止椎间盘炎进行性加重，主要治疗方式包括抗生素、制动及手术治疗。减压手术仅适用于硬膜外脓肿和可能发生神经损伤的患者。对于症状明显或影像学检查示脊柱稳定性下降的患者，可考虑进行清创术加椎弓根螺钉固定或单纯椎弓根螺钉固定。尽管存在争议，但一些机构仍会对化脓性脊柱椎间盘炎患者进行常规植入物固定。器械植入可实现病变节段愈合和融合，同时减少长期卧床的并发症。尽管外科手术的作用已经明确，但对手术并发症的影响和尽可能减少并发症的技术改进仍缺乏研究。最近的一项研究表明，用于固定脊柱的独立内固定技术是内固定加椎间盘清创的有效替代方法。椎间盘切除术的基本原理是:(1)减少感染负荷;(2)通过加强前柱结构可能有利于前柱重建。本研究旨在评估常规使用椎间盘切除术进行椎间盘清创术是否可降低术后硬膜外脓肿的风险。

图1：A组(椎间盘切除术加内固定)和B组(单纯后路内固定)感染和结构并发症的柱状图。硬膜外脓肿(p=0.828)和重建失败(p=0.575)的差异无统计学意义。单纯后路内固定组(B组)仅显示出更高的翻修趋势(p<0.078)。

表1： Akbar等提出的分级系统和治疗方案。

对椎间盘进行清创的作用基于以下假设：通过清除感染性物质，疾病的病程会受到相关影响。椎体前柱支撑可提供更高的结构稳定性。除自体骨移植外，还可使用钛网和聚醚酮（PEEK）防止下沉。另一方面，椎间融合术神经根损伤和硬膜撕裂风险较低。在椎体退行性疾病中，一项大型单中心研究发现硬脊膜切开的发生率为14%，内固定相关并发症(移位或错位)的发生率约4%。这可能与在存在疤痕的感染性组织中，假膜模糊了解剖平面有关。因此，一些研究主张仅行后路内固定，避免椎间盘手术，除非神经症状严重需要进行椎间盘清创治疗。这一策略缩短了手术时间，也降低了手术中并发症的直接风险。由于目前研究未评估手术引起的神经相关并发症，因此现有数据不能回答手术风险是否需要进行椎间融合术这一突出问题。

脊髓硬膜外积脓是一种严重疾病，有相当大的神经功能缺损风险，发生率大约为8%。在椎间盘炎的情况下，硬膜外脓肿的存在与最初的临床表现有关。本研究评估了术后硬膜外脓肿的发生率或复发率，这意味着这些患者需要再次手术引流脓肿。在椎间盘切除术组中，这一比例约为2%。在未打开椎间盘空间的组中，发生率约为3%。虽然罕见，但其发生不可忽视，可能被证明是术后局部感染控制的影像学生物标志物。

微创技术能够进一步降低手术部位感染率和伤口翻修的几率。既往研究表明，经皮椎弓根螺钉固定可以降低伤口裂开的发生率。约半数手术采用该技术，其余病例采用传统开放技术。未切除椎间盘的患者的伤口翻修率略高。有研究假设与椎间入路相关的较高侵袭性可能易导致其他并发症。另一方面，未能通过避免椎间盘脓肿来减少局部感染负担，可能会导致深部感染的持续和随后的伤口愈合障碍。虽然此研究结果显示椎间盘切除术组的伤口愈合问题有减少的趋势，但目前分析的许多局限性阻止在这一点上得出明确的结论。

据报道，即使是椎间盘炎患者，术后融合率也很高，但有几个因素可能影响节段固定成功率。过去，Akbar提出了腹侧入路椎间盘清创外，还需要后路内固定的观点。此外，在提供前柱支撑方面，骨植入物不如钛网植入物稳定。在高级别椎间盘炎患者(IIIa、IIIb和IV级)中，36例患者中有6例需要翻修手术。其他研究报告了无论采用何种技术来实现前部支撑，稳定性维持结果无显著差异。Bettag等人最近报道了对椎间盘炎患者骨量减少诊断不足的可能性，这可能导致高于平均水平的内固定松动率。

在此研究中，因复发性硬膜外积脓或重建失败而需要进行手术翻修、椎间盘清创并无直接相关性。但是，在未进行椎间盘切除术的患者中，需要翻修的伤口感染率略高。