↓ 消化病学专题丨57

在使用22GFranseen针进行内镜超声引导下细针活检（EUS-FNB）时，使用宏观现场评估（MOSE）技术的优势尚未得到研究。我们的目的是比较使用MOSE的EUS-FNB与使用三针穿刺的EUS-FNB。

这项随机对照试验的主要目的是评估使用MOSE的EUS-FNB与按照欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南建议使用22G法兰西针进行的EUS-FNB诊断准确性的非劣效性。次要目的是：（i）评估标本充足率；（ii）评估获得诊断所需的通过次数；（iii）评估术后不良事件（AE）的发生率。

这项随机试验涉及10个意大利转诊中心。连续转诊的胰腺或非胰腺实体病变的EUS-FNB患者均被纳入研究，并随机分为两组。MOSE由内镜医师对收集到的材料进行粗略观察，当取回的白色/淡黄色聚合核心长度超过10毫米时，即认为MOSE已经足够。主要结果是诊断准确性。次要结果是标本充分性、穿刺针次数和安全性。

这项研究在意大利的10个转诊中心进行。连续转诊的成年患者在获得胰腺或非胰腺实性肿块的情况下进行EUS资格评估。排除标准是：先前诊断为恶性肿瘤的病变样本；存在不可纠正的凝血酶原时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）异常所定义的凝血病变，在使用新鲜冷冻血浆后没有正常化；怀孕或母乳喂养；缺乏知情同意；纳入其他研究；囊性成分>病变体积的25%。

EUS由具有>400次EUS手术经验的内镜医师进行。在不使用MOSE的EUS-FNB系统中，每个肿块要进行三次穿刺，收集的标本要放入福尔马林容器中。在带有MOSE装置的 EUS-FNB中，每次穿刺后，首先将样本放进一个装有少量生理盐水的容器中，然后由内镜医师检查是否存在宏观可见的标本，核心的定义是白色或淡黄色状物质。如果宏观可见核心的标本总长度至少达到10毫米，则判定样本合格。

当MOSE发现标本明显充足时（即几个虫状白色或淡黄色核心明显长于10毫米）（图 1a），将容器装入10 %的中性缓冲福尔马林并封口。相反，如果对标本的充分性有怀疑（即组织破碎，短片组织明显不超过1厘米）（图 1b），则用生理盐水将材料从容器中取出，并用注射针在载玻片上对齐。如前所述，用尺子评估整个长度（图 1c）。如果蚯蚓状的白色或淡黄色组织导致长度短于10毫米，则直接在载玻片上添加第二次通过的材料。当整体尺寸达到10毫米时，将材料移回容器并用福尔马林固定。然后关闭容器，称其为“容器 A”。

图1. 现场宏观评估（MOSE）技术的代表性图像显示：a装有少量盐水的容器，其中包含由几块长的蠕虫状白色组织组成的足够样品；b具有不确定聚集长度的白色核心的碎片标本；c将标本转移到载玻片上，白色/黄色核心对齐并使用尺子测量。

主要结果是诊断准确性，定义为EUS-FNB采样的与最终诊断相对应的病变百分比。诊断的黄金标准是手术组织病理学（如果有），在非手术患者中，是重复采样结果（如果有）和无恶性肿瘤患者至少12个月的临床/放射学随访的结合，或者直到肿瘤患者死亡或审查。

结果 370例234个胰腺病变患者（63.2%）和136个非胰腺病变患者（36.8%）被随机分组（190例EUS-FNB加MOSE和180例标准EUS-FNB）。在诊断准确率（90.0%[95%CI84.8%-93.9%]vs87.8%[95%CI82.1%-92.2%]；P=0.49）、样本充分性（93.1%[95%CI88.6%-96.3%]vs95.5%[95%CI91.4%-98%]；P=0.31）和不良事件发生率（2.6%vs1.1%；P=0.28）方面，带MOSE的EUS-FNB与常规EUS-FNB之间无统计学意义差异（1vs3；P<0.001）。

从2020年6月到2021年3月，对390名患者进行资格评估，20名患者被排除在研究之外（18名不符合纳入/排除标准，2名拒绝参与），意味着最终将370名患者随机化。招募到本研究中的患者流程图如图2所示。两组在基线临床、人口统计和病变相关数据方面没有显著差异，也没有EUS-FNB适应症（表1）。

图2. 纳入研究的患者流程图。

 胰腺病变234例（63.2%），淋巴结、胃和其他病变分别行EUS-FNB 44例（11.9%）、38例（10.3%）和54例（14.6%），两组间无显著性差异。EUS-FNB加MOSE组的平均（IQR）病变大小为32.0 mm（25.0-40.5 mm），EUS-FNB加MOSE组为30 mm（22~42.5 mm）（P=0.13）。最终诊断为胰腺癌，EUS-FNB加MOSE组94例（49.4%），EUS-FNB不加MOSE组102例（56.6%；P=0.21）。共80例患者接受手术切除，其中EUS-FNB加MOSE组39例（20.5%），EUS-FNB不加MOSE组41例（22.7%；P=0.67）。在整个队列中，未切除患者的中位随访（IQR）为212天（168-254天），两组之间无差异（P=0.83）。

表1. 接受内镜超声引导下细针活检（EUS-FNB），并进行或不进行现场评估（MOSE）的患者的基线特征。

两组之间的准确率差异为2.2个百分点（95%CI−2.4至3.8个百分点），因此诊断准确率差异的95%CI下限不超过-6个百分点的非劣差范围（图3）；因此，主要结果显示非劣差（P=0.49）。

图3. 两组间准确性的差异。

有MOSE臂的EUS-FNB的诊断敏感性为88.8%（95%CI 83.1%~93.1%），无MOSE臂的EUS-FNB的诊断敏感性为86.3%（95%CI 79.9%~91.2%）（P=0.31），而两组的特异性均为100%。诊断准确性和其他性能指标（即敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值）详见[表2]。

表2. 接受内镜超声引导下细针活检（EUS-FNB）伴或不伴现场评估（MOSE）的患者的研究结果比较。

这些发现在根据病变位置和接受手术的患者进行的亚组分析中得到证实（表3）。特别是，上述性能指标在胰腺和胃病变亚组中得到证实，而在淋巴结病变亚组中总体诊断性能较低，这在两个研究组之间也没有差异。在接受手术的患者亚组中，两组之间没有观察到差异。

190个样本中有13个（6.9%）在MOSE上被认为是足够的，但在组织病理学评估中被评估为不充分。其中9个（4.7%），在容器B中收集的额外样本是足够的，并提供了准确的诊断，因此诊断准确率和充分率分别从90.0%（95%CI 84.8%-93.8%）提高到94.7%（95%CI 90.5%-97.4%）和93.1%（95%CI 88.6%-96.3%）提高到97.9%（95%CI 93.2%-99.2%）。如果将这些额外样本纳入分析，有MOSE组的EUS-FNB的准确率将在统计学上高于没有MOSE组的EUS-FNB（94.7%vs.87.8%；P=0.03）。

表3. 对包括病变部位和手术后的患者等亚组的分析结果。

使用MOSE进行EUS-FNB的准确性并不比使用三针的EUS-FNB差。MOSE能可靠地评估样本的充分性，并减少了使用22GFranseen穿刺针进行诊断所需的穿刺次数。

在组织采集的EUS中使用MOSE可以替代ROSE来评估组织学评估的样本充分性。事实上，ROSE并不是常规可用的，最近的一项随机试验表明，在使用新一代针头进行EUS-FNB期间可以避免使用ROSE。然而，内镜医师自己评估标本充分性和优化针头通过次数的可能性仍然是一个相关问题。在过去，内镜医师提出了ROSE；然而，在细胞学方面教育内镜医师需要专门的培训并且没有研究调查使用FNB针头的学习曲线。相比之下，MOSE似乎具有高度的普遍性，尽管内镜医师之间仍然缺乏观察者之间的一致性研究。

研究结果表明，MOSE可以很容易地完成，即使使用较小的针头。这一结论先前在一项对46名使用22G弗朗西针取样的患者的回顾性研究中提出。此外，研究证实MOSE与组织学样本充分性（93.1%）之间存在很强的相关性，与使用三次针通过（95.5%）进行的标准EUS-FNB相比没有显著差异。在临床实践中，MOSE可以安全地用于评估标本充分性，并在没有ROSE的情况下减少针头通过次数，从而从理论上降低AEs的风险。

总之，使用MOSE进行EUS-FNB的准确性并不比使用三针的EUS-FNB差。MOSE能可靠地评估样本的充分性，并减少了使用22G Franseen穿刺针进行诊断所需的穿刺次数。