↓ 神经外科专题丨175

脊髓硬膜下脓肿(spinal subdural abscess, SSA)是一种罕见的中枢神经系统(central nervous system, CNS)感染。血行传播、医源性因素、合并畸形(如皮肤窦道[DST])、脊柱解剖异常、糖尿病、多发性骨髓瘤、免疫抑制治疗免疫缺陷综合征和复发性脑膜炎是SSA最常见易感因素。由于其丰富的血液供应，大脑最常受到脓肿的影响。颅内脓肿可能是颅外感染通过血行传播的结果。SSA在成人中更常见；在儿童患者中，SSA通常与原有的脊柱先天畸形和脊柱裂有关。

SSA预后差，神经功能恶化迅速，神经功能缺损进一步加重。延迟诊断使预后恶化。手术技术的改进和新技术的应用无法改善SSA的预后。SSA的手术结局包括完全康复、不同程度的偏瘫和死亡，这取决于患者的术前神经功能状态、是否存在合并症、手术时机、播散状态、手术相关并发症和手术干预等几个因素。本研究旨在评估4例SSA患者的长期手术效果。

图1：病例1术前、术后全脊柱磁共振成像(MRI)及术中照片; (A)矢状位T2加权成像(T2WI)显示高信号病变，考虑C7至L1的室管膜瘤或硬膜下脓肿。(B)增强MR矢状位显示病变无明显强化。(C)术中照片:清除终丝肉芽肿组织的显微解剖器前有淡黄色脓液。(D)MRI(术后50个月)显示慢性蛛网膜炎和硬膜下脊髓炎引起的多发分隔，轻度后凸畸形: (E)皮下脂肪组织;(F)使用棉片用于控制术中出血。

SSA是一种罕见的疾病，在儿童中更为罕见。此研究中对SSA进行手术引流并给予适当的抗感染治疗。一些研究建议对存在多种合并症的患者仅使用抗感染治疗。对于症状轻微的患者，治疗策略应个体化。椎板成形术对于避免后路内固定是非常有效的解决方案。SSA的预后取决于多种因素：严重的术前神经功能缺陷、诊断延迟、延迟手术治疗、血肿和手术并发症是不良预后的相关因素。此研究认为病例2、3、4的良好预后与急诊手术减压和恰当的抗生素使用有关。病例1预后较差可能与病变占位效应、与脊髓粘连严重以及慢性蛛网膜炎有关。虽然SSA和硬膜内积脓不是同一种疾病，但已知两者具有相似的病原体、病因、诱发因素和症状。一些研究并未区分SSA和硬膜内脓肿。SSA和积脓的主要区别是SSA存在包膜，而积脓是脓液在原有空洞内积聚，例如无包膜的硬膜下腔。SSA的易感因素包括血行播散;先天畸形;医源性因素，如类固醇注射;腰椎穿刺或既往脊柱手术史;脊柱畸形、药物滥用、免疫缺陷综合征、糖尿病和反复脑膜炎。

金黄色葡萄球菌是SSA最常见的致病菌，脊柱最常见的受累部位为腰椎。根据病程，SSA可分为急性、亚急性和慢性。急性SSA的症状包括不同程度的腰痛和截瘫，而慢性SSA的非特异性症状主要为局部疼痛和感觉减退；慢性SSA多见于老年患者。增强MRI是诊断SSA的金标准。T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强MR呈环形强化。鉴别诊断包括硬膜下血肿、炎性肌纤维母细胞瘤、椎管内脊膜瘤和神经鞘瘤。SSA在MR抑脂像上的特征性表现之一为高信号。在鉴别SSA和硬膜内肿瘤时，一些研究推荐使用弥散加权成像(DWI)。在DWI上，多数化脓性脓肿呈高信号，提示与脓液中炎性细胞黏稠度升高相关的水分子弥散受限。

一旦明确诊断为SSA，应立即手术清除脓肿。椎板切除范围应包括病灶全长、硬脊膜切开减压。切开硬脊膜时应仔细保护好硬脊膜四周术野和蛛网膜下腔。小心切除脓肿，避免污染蛛网膜下腔。同时，术野需用含抗生素盐水反复冲洗干净，并放置外引流管数天，缝合肌层和皮肤。在脓液送培养和革兰氏染色后，即可开始应用广谱抗生素。而一旦培养结果出来，则马上给予敏感抗生素。

早期诊断和急诊手术治疗是改善SSA患者预后的关键。建议引流后适当使用抗生素；对有神经功能缺损的患者应进行急诊手术治疗。