在西方国家，以重症成人呼吸窘迫综合症（ARDS）和多器官衰竭（MOF）作为人类免疫缺陷病毒（HIV）感染首发症状的粟粒性肺结核（TB）较为罕见，死亡率通常在60%到90%之间。本文报告了一起由粟粒性肺结核导致的重症ARDS，需要使用体外膜肺氧合（ECMO）的病例。尽管由于病情严重加上新诊断出晚期HIV感染，预后有限，但患者最终仍得以存活下来。

一名33岁的肯尼亚籍已婚女性，在瑞士居住7年，因发热、腹泻、呕吐、右上腹疼痛以及两周内体重减轻5公斤而被送往当地医院。初步怀疑为胆囊炎（CRP 94 mg/L [正常 < 5]，ASAT 96 U/L, ALAT 91 U/L [正常 32], 碱性磷酸酶 332 U/L [正常 117], 乳酸脱氢酶 775 U/L [正常 214]），并开始使用头孢曲松和甲硝唑进行抗生素治疗。然而，影像学检查显示有大量腹膜后和腹腔淋巴结肿大、肝脾大且伴有腹水，胸部X光检查疑似粟粒性肺结核（►图1）。对患者进行HIV测试，结果呈阳性，CD4细胞计数为93个/µL，病毒载量为591,000拷贝/mL。在第4天收集了患者的痰液样本，并开始抗结核治疗，包括利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。最初病情稳定后，患者在住院第5天数小时内出现呼吸状况恶化，发展为多器官功能衰竭(MOF)，伴血流动力学不稳定和无尿，需要紧急插管以及重症监护治疗。随后数小时中，机械通气逐渐困难，Horowitz指数为70（PO2 9.34 kPa, PCO2 7.43 kPa, SO2 80.3%, pH 7.014, HCO3- 13.5 mmol/L, 碱剩余 -16.1 mmol/L）。因此，请求ECMO团队为患者提供ECMO支持并转运患者，ECMO团队由一名外科医生、一名灌注医师和一名麻醉医生组成。由于患者出现呼吸衰竭伴血流动力学不稳定，并且考虑到即将转运至三级医疗中心，我们决定对患者进行循环-呼吸支持（静脉-动脉ECMO）（►图2）。ECMO团队的ECMO支持系统在现场进行预充，以确保最大程度的无菌状态。使用经皮Seldinger技术对左股动脉（Novaport 17 Fr, Novalung, Heilbronn, Germany）和右股静脉（Edwards 24 Fr, Irvine, United States）进行了插管，并开始了ECMO支持（Permanent Life Support Set, Maquet, Hirrlingen, Germany），泵流量设定为4 L/min，气体流量5 L/min，FiO2 1.0。鉴于转运时间较短（40分钟），未考虑对患者左侧动脉插管进行腿部远端灌注。患者随后在救护车转运过程中保持稳定。

在三级医疗中心进行支气管肺泡灌洗时，通过Ziehl Nielson染色可以观察到结核分枝杆菌，肺孢子虫检测呈阴性。

在跨学科讨论中，对患者病情的严重程度和伴随诊断进行分析，决定对患者实施为期3天的全面重症监护支持，随后将重新评估患者情况。

患者血流动力学很快趋于稳定，因此，在其到达三级医疗中心后不久，即通过右颈静脉插管（NovaPort 19 Fr, Nova-lung, Heilbronn, Germany）并将股动脉导管移除，ECMO支持模式被改为静脉-静脉 (v-v)。随后的v-v ECMO运行顺利，患者在第6天成功脱离ECMO（总ECMO运行时间为147.5小时，动脉-静脉ECMO 4.5小时，静脉-静脉ECMO 143小时）。连续性v-v血液透析进行了191小时，最初连接ECMO循环，后续通过Shaldon导管进行。机械通气共11天。研究人员讨论了其他伴发疾病(通过淋巴结活检检查可能的HIV相关淋巴瘤或结核性脑膜炎)，但由于ECMO需要抗凝治疗而放弃。给予甲泼尼龙（125 mg/天）治疗早期ARDS。

患者恢复缓慢，出现危重多发性神经病变，延长了在重症监护病房的住院时间，最后在第15天转到内科病房（►图3）。患者还患有严重的全血细胞减少症（最小值：血红蛋白7.2 g/dL，血小板25,000/mm3；白细胞4.1×10^3/L），需要输注红细胞和血小板，此外，患者还出现持续的肝肾病变，可能是由粟粒性肺结核引起。患者在入院33天后开始使用利托那韦、拉米夫定和阿巴卡韦进行抗逆转录病毒治疗(ART)，并开始了结核病治疗，住院治疗48天后转至康复诊所。

HIV阳性患者很可能出现肺结核的肺外表现，大多数情况下伴有结核性脑膜炎和/或播散性疾病。HIV阳性患者的粟粒型结核病往往更偏向于亚急性，而不是慢性疾病，且有快速进展的趋势。如果疾病暴发，患者通常会出现多器官功能衰竭（MOF）、脓毒症休克以及急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。在纽约一医院中，HIV感染者的粟粒型结核病比例为38%，而非HIV感染者的比例仅为8%。CD4计数最低的患者发展成播散性疾病的风险最高。

结核病引起的急性呼吸窘迫综合症（ARDS）发生率约为1%至2%，死亡率在60%到90%之间。较早的数据显示，患有结核病的呼吸衰竭病人死亡率是患有非结核病呼吸衰竭病人的两倍。

预测结核病导致ARDS发展和结果的因素包括肝酶升高、绝对淋巴细胞减少和Horowitz指数低于108.5。在另一项研究中，预测死亡率的因素包括多器官功能衰竭（MOF）和胸片上的实变，两者都可能是评估疾病严重程度的指标。

使用体外膜肺氧合（ECMO）作为治疗由结核病引起的ARDS的方法只在少数病例报告中有所提及。

现代ECMO支持已将特定患者的死亡率降低至40%；然而，为ECMO呼吸衰竭患者开发的新死亡率预测模型强调了免疫抑制对生存的负面影响。对于艾滋病毒感染者，若ARDS的病因是结核病，估计死亡率接近100%。2005年，Guterman等人发表了一篇在新诊断的HIV感染背景下ECMO治疗非结核性肺炎的病例报告，并认为这种治疗方法争议最小。

鉴于以上数据，对于该类患者的治疗需要采取跨学科的方法。因此团队决定对患者进行72小时的全面支持性治疗，并在此后进行重新评估。患者此时状况的改善促使我们继续治疗，最终取得了良好的结果。

据我们所知，这是首例新诊断的晚期艾滋病、粟粒性肺结核和多器官功能衰竭（MOF）患者需要ECMO支持并存活的病例。鉴于此类患者的最初预后不佳以及预期治疗成本较高，需要对治疗方案进行个体化调整，并定期重新评估临床情况。尽管使用这种广泛且昂贵的治疗方法可能会受到质疑，但该病例仍鼓励在某些特定患者中可以采取积极的治疗方法。

本研究报道了一例罕见且严重的疾病三联征——粟粒性肺结核、艾滋病和多器官功能衰竭（MOF）在ECMO治疗下的临床转归。该病例展示了跨学科团队合作的重要性，以及在面对复杂病情时采取个体化治疗方案的必要性。尽管该类患者预后通常较差，但本案例的成功为类似患者提供了宝贵的治疗经验。

该病例结合使用重症监护、血液透析、抗结核药物、类固醇和抗逆转录病毒治疗等多种手段，体现了现代医学的综合治疗优势。且根据患者的具体情况调整治疗方案，并在治疗过程中进行定期评估，确保了治疗的针对性和有效性。此外，本研究还强调了多学科团队在处理复杂疾病中的作用，包括各医疗团队间的密切合作。但本文仍具有一定的局限性，由于这是一例个案报告，其结果可能无法代表更广泛的患者群体。ECMO及其相关治疗的成本极高，可能限制了其在资源有限的医疗环境中的广泛应用。此外，虽然患者短期内生存下来，但其长期健康状况和生活质量仍需进一步观察和评估。综上所述，该研究为复杂疾病的治疗提供了重要的临床经验和数据支持，但在推广应用时还需考虑其局限性。