意识障碍的严重形式包括昏迷、植物人状态、最低意识状态及其之间的各种状态。患者在康复期间可能在不同的意识水平间转换，这给急性护理环境中的诊断带来挑战。尽管传统上使用神经学检查和格拉斯哥昏迷量表评估意识，但这些方法有限。昏迷恢复量表修订版等神经行为评估工具被开发以克服这些限制。每种评估方法在急性护理环境中有其优缺点。在本综述中，Neha Dhadwal, DO教授等人描述了常见评估方法，探讨了在急性护理中改进这些评估的替代方案，并强调了跨学科实施这些评估策略的重要性。

意识障碍（DoC）是重症监护环境中一个复杂且关键的评估领域。意识包括清醒状态和对外界及自身的感知，其控制机制涉及脑干的上行网状激活系统和下丘脑，影响睡眠周期和自主神经功能。DoC可分为四类：昏迷、植物人状态/无反应性清醒综合征、最低意识状态（MCS）和从最低意识状态出现（eMCS），这些状态形成一个连续体，患者在康复过程中可能在不同水平间转变。

昏迷是完全失去意识的状态，通常在脑损伤后急性出现，可能持续几周。植物人状态/无反应性清醒综合征的患者虽清醒但无意识，只有反射性行为。MCS患者表现出对自我或环境的不稳定意识迹象，从植物人状态/无反应性清醒综合征到MCS的转变通常被视为意识恢复。MCS又分为MCS-和MCS+，MCS-患者表现出非语言的意识迹象，而MCS+患者则具有有限的交流能力。eMCS是连续体的最高阶段，患者表现出交流行为和/或适当使用功能性对象。

图2. 急性或ICU环境中意识的神经行为评估和非神经行为评估算法。

在重症监护环境中，评估意识障碍的传统神经学检查可能不够准确，可能导致患者被误诊为植物人状态/无反应性清醒综合征（VS/UWS）。格拉斯哥昏迷量表（GCS）也存在类似的限制，不能可靠区分DoC的不同阶段。因此，需要更标准化和详细的评估方法。2010年，美国康复医学学院（ACRM）推荐昏迷恢复量表-修订版（CRS-R）作为首选评估工具。2018年，美国神经病学学会（AAN）、ACRM和美国国家残疾人独立生活和康复研究所（NIDILRR）发布了实践指南，鼓励使用标准化的神经行为评估（如CRS-R）来评估DoC患者，而非仅仅依赖传统的神经学检查。

CRS-R是一种被广泛认可的标准化的神经行为评估工具，用于诊断和监测意识障碍（DoC）患者的恢复情况。它包括六个子量表，评估听觉、视觉、运动、言语和唤醒功能。研究表明，CRS-R具有高度的可靠性和效度，与患者的功能预后相关。然而，CRS-R的一个主要缺点是在重症监护室（ICU）等环境中使用时耗时较长。为了在时间有限的ICU环境中使用，2023年开发了一种缩减版的CRS-R，称为CRSR-FAST。它通过关注与意识状态相关的CRS-R子量表，实现了快速评估。研究显示，CRSR-FAST在ICU中用于评估急性TBI患者的意识是有效、可靠和准确的，平均评估时间仅需6.5分钟，比完整的CRS-R评估快得多。

无反应量表（FOUR）被开发为GCS的替代品，用于评估意识障碍（DoC）。它包括眼睛反应、运动反应、脑干反射和呼吸模式，范围从0到16分。FOUR量表在识别意识方面比GCS更准确，因为它考虑了眼球运动和根据命令眨眼。它的评估速度比传统的神经系统检查或CRS-R快得多，并且具有良好的评估者间一致性。然而，FOUR量表在检测最小意识状态（MCS）的迹象方面可能不如CRS-R敏感，因此在检测意识细微变化方面可能不如CRS-R准确。

个体化定量行为评估（IQBA）是一个补充工具，可以在CRS-R评估中看到差异时使用，以帮助提供更个性化的评估。IQBA结合了多种评估方法，如直接观察和行为评定量表，以收集更全面的信息。虽然IQBA本身不能明确区分VS/UWS和MCS，但一些研究表明，它可能比单独使用CRS-R更早、更一致地识别患者的意识。

多学科团队在急性DoC患者的护理中起着关键作用。这种团队包括医生、物理治疗师、职业治疗师、语言病理学家等，他们通过合作和沟通，提供协调和有效的护理，减少信息不一致和患者家庭的不必要痛苦和困惑。这种团队方法对DoC的行为评估同样重要，因为每个成员从不同角度进行评估，例如神经学家专注于脑干评估，物理治疗师和职业治疗师则关注行为迹象，并提出治疗建议。确保团队成员之间有充分的沟通和共识，对急性DoC患者的护理至关重要。

综上所述，意识障碍的评估是一个多维度的过程，涉及对患者状态的全面理解。意识障碍作为精神状态最严重的形式，行为评估是确定意识水平的关键。在急性环境中，时间限制和意识、镇静以及医疗稳定性的动态变化，均会使这些评估变得复杂。因此，进行标准化的连续测试对于确保评估的严谨性和信息性至关重要。尽管技术的发展可能会通过其他方式探索大脑功能，但行为评估仍然是这些评估的基础，并具有许多关键的伦理、社会心理、后勤、预后和治疗意义。跨学科合作（如神经学、物理治疗、职业治疗和语言病理学）将确保评估的严谨性，有效沟通，并适当指导患者护理。