↓ 神经外科专题丨159

脑出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）可导致10%-20%患者发生脑卒中，30天死亡率约为30%-52%。部分患者留有不同程度的残疾，只有约20%在6个月后恢复。由于在最初24小时内易发生脑内血肿，25%-30%的患者出现病情恶化，所以前24小时需要在重症监护室（ICU）中进行治疗。既往研究发现意识水平、血肿体积、脑室内出血（IVH）、脑水肿、幕下ICH位置和高龄是ICH短期和长期预后的相关因素。另一方面，心脏并发症也是ICH常见并发症之一，可能进一步增加死亡率。肌钙蛋白I（TNI）是中枢神经系统损伤后心脏并发症和继发性肺损伤敏感的血清标志物，在20%的ICH患者中可发现升高，但病理生理机制尚不清楚。心脏并发症可能是因为儿茶酚胺过度释放导致，已经在蛛网膜下腔出血患者中得到了广泛研究。脑出血患者TNI和皮质醇（CV）升高可作为应激反应循环呼吸系统变化的标志物，但其对ICH死亡率的影响仍有争议。一些研究报告了不同血清标志物之间的关联，例如CV、白细胞计数、C反应蛋白、高血糖和ICH不良预后相关。早期血清标志物对住院死亡率（IHM）和致残率的预测价值，以及CV和TNI的改变对ICH后24小时内的心肺并发症的预测价值仍然未知。本研究旨在研究早期血清标志物对IHM的影响，以及CV和TNI变化对脑出血24小时内心肺不良事件的影响。

ICU治疗的前24小时内，最初CV未见明显升高的患者需要更高的平均去甲肾上腺素使用率（NAR，p=0.01）和吸入氧浓度（FiO2，p=0.046）。胆碱酯酶水平较低（p=0.004）、NAR水平较高（p=0.002）、高龄（p<0.0001）、脑出血量较大（p<0.0001）、脑室内出血（p=0.007）和脑积水（p=0.009）、C反应蛋白水平升高（p=0.024）、血清乳酸（p=0.003），入院时的血糖（p=0.05）与IHM显著相关。在多变量分析中，年龄（优势比[OR]：1.055；95%置信区间[CI]：1.026-1.085；p<0.0001）、脑出血量（OR:1.016；CI:1.008-1.025；p<0.0001），入院时格拉斯哥评分(GCS,OR:0.680；CI:0.605–0.764；p<0.0001）以及入院后24小时内需要NAR（OR:1.171；CI:1.026–1.337；p=0.02）和FiO2（OR:0.951；CI:0.921–0.983，p=0.003）是IHM的独立预测因子。

自发性脑出血后院内死亡率的独立预测因素。

ICU前24小时内NAR和吸入氧浓度对应的CV。

本研究对329例ICH患者进行回顾性队列分析，以确定ICH临床结果的预测因子，并分析TNI和CV对入院前24小时心肺不良事件的影响，以改善ICU相关后续治疗。最初CV未见明显升高的患者在最初24小时内需要更高的循环和呼吸支持，以达到维持血压和血氧饱和度的目标。在前24小时，TNI似乎对呼吸循环有影响；ICH体积、入院时GCS评分和高龄被确定为院内预后的独立预测因素。同时，NAR和FiO2也被确定为IHM的额外独立预测因子，去甲肾上腺素和较高浓度的氧气吸入在最初24小时评估脑出血预后非常重要。脑损伤后心电图异常与心脏血清标志物之间的关联在之前的研究中已被描述，可能是由于循环中儿茶酚胺的过度释放引起的。但是其机制尚不清楚；TNI与临床预后和死亡率的关系也存在争议。24.2%的患者入院时TNI升高，这与之前的研究相当。然而，在目前的研究中，TNI升高对心肺不良事件、早期预后和ICH死亡率没有影响，因此认为入院时TNI升高只是一种耦合现象。急性应激状态的生理反应包括交感神经兴奋和肾上腺髓质儿茶酚胺的分泌增加，以及下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活，释放促肾上腺皮质激素释放激素，分泌促肾上腺皮质激素（ACTH），诱导肾上腺皮质分泌糖皮质激素。Feibel等人发现，在中风急性期血清CV升高、尿去甲肾上腺素和肾上腺素排泄量超过200μg的患者死亡率较高，这可能与心脏异常有关。Zetterling等人在一项对55名蛛网膜下腔出血患者的研究中发现在CV水平高的ICH患者中，心脏不良事件发生率增加，临床结果更差，死亡率也有所增加。在本研究中，CV阳性组和CV阴性组在预后和死亡率方面没有显著差异。初始CV升高的ICH患者（40.1%）需要在ICU治疗的前24小时内显著降低NAR和FiO2。脑出血是一种急性应激状态，可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统，使CV和儿茶酚胺等应激激素释放。这一假设可以解释CV阳性组对NAR和FiO2的需求较低，而无此反应的患者（CV阴性组）对心肺支持的需求较高。

ICH总体IHM为30.7%，与之前的几项研究相当。年龄越大、初始GCS越低、血肿体积越大、IVH的存在和脑积水的存在与IHM显著相关。与之前的研究相比，IHM与较高的C反应蛋白水平以及入院时较高的血糖水平显著相关；然而，白细胞计数并非如此；此外，入院时较高的血清乳酸水平和较低的胆碱酯酶水平与IHM相关。胆碱酯酶作为肝脏合成功能的指标，血清乳酸水平作为缺血/缺氧的指标，可显示心脏和/或肺功能不全（例如右心室功能障碍或肺动脉高压伴肝脏充血），还可提示脑出血预后不良。在多变量分析中，ICU治疗前24小时内NAR和FiO2的需求被确定为IHM的额外独立预测因子，同时也表明了在脑出血后24小时内进行心肺监护和治疗的重要性。

在ICU治疗的前24小时内，最初CV未见明显升高的患者需要更高的NAR和FiO2。IHM与入院时较高的C反应蛋白、血清乳酸和血糖水平以及较低的胆碱酯酶水平显著相关。ICH后24小时内循环（去甲肾上腺素）支持和呼吸（氧气）支持是IHM的独立预测因子。