胸骨伤口深部感染是心胸外科手术中胸骨切开的严重并发症。“传统的”治疗是清创和二次关胸或闭式导管冲洗。胸骨正中切开术后发生DSWIs的危险因素包括糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺病、骨质疏松症、吸烟、再次手术、长期滞留重症监护病房和辅助装置的使用。Pairolero分类根据持续时间和临床表现将正中开胸后感染的伤口分为三种类型。I型感染发生在胸骨切开后的第一周内，通常表现为浆液血性引流，但没有蜂窝织炎、骨髓炎或肋软骨炎;II型感染发生在胸骨切开后的第2至4周，通常有化脓性引流、蜂窝织炎和纵隔化脓。肋软骨炎很少见，但骨髓炎很常见。III型感染发生在胸骨切开术后数月至数年，通常包括慢性窦道排脓和局部蜂窝织炎。虽然罕见纵隔炎，但是常见骨髓炎、肋软骨炎和残留的异物。

治疗范围正如目前第3版心脏术后纵膈炎管理指南所提及的，包括抗生素和单期手术，次全开胸下清除所有坏死组织同时去除所有异物和暴露的软骨，并行肌肉瓣覆盖。经次全开胸根治性清创和肌肉瓣覆盖后，一些患者会出现新伤口愈合障碍，这往往导致再次手术和住院时间延长。这些患者的治疗时间长，并且在任何情况下都不能排除感染复发。

本研究的目的是确定DSWI患者住院时间延长和完全愈合后感染复发的决定因素，以识别哪些事可能住院时间(LOS)高于平均LOS或感染复发(ROI)的入院患者。

HELIOS Klinik Krefeld 的整形手术机构对于DSWI患者的治疗十分专业，其患者来自西德的大部分地区。从2016至2020年，303位患者接受治疗。所有患者均收到了详细的档案，包括他们的病历，体格检查，血液值检测和细菌感染情况。治疗开始于扩大清创和坏死物清除。所有患者的胸骨都被部分去除。反复负压治疗持续到组织能够进行胸肌皮瓣移植。总共155名女性患者和148名男性患者（平均年龄为68岁）。6名患者住院期间死于心肌梗死和脓毒血症。平均LOS为43天。

住院时间（LOS）长于平均值的决定因素

平均LOS为43天，范围为16~168天。我们感兴趣的是研究入院时是否有任何决定因素与超过德国诊断相关组(DRG)系统计算的平均LOS相关。

根据治疗强度和手术次数，所有患者被分为三个具有不同LOS的DRG。

DRG IO2B (n=246)：该组患者进行了四次或更多手术，DRG系统的平均生存时间为39.5天(12~58)。

DRG I02C和I02D (n=7)：本组患者手术次数少于4次。I02C组平均LOS=31.6天(10-50天)。I02D组的平均LOS=27.6 d (8 ~ 46 d)。该分组基于2020年的DRG系统。

愈合后感染复发（ROI）的决定因素

相同住院时间内，需要重新修复的ROI情况定义为“在胸肌瓣初次愈合后，数日内需要进行新的手术清创、脓肿引流或组织移植”。研究中出现49例，其中女性31例，男性18例。该组住院时间中位数为58天。

纳入的变量

分析中纳入的变量列于表1。根据世界卫生组织的分类，体重指数(BMI)分为正常体重至24.9和超重25以上。吸烟被指定为在发病期间摄入尼古丁患者的一个危险因素。

当使用至少一种降压药时，动脉性高血压被认为是一个危险因素。

此外，慢性肾功能不全也是一个危险因素。肾功能下降的严重程度没有详细研究。在住院当天肾小球滤过率为89或更低时，定义为肾功能下降。

此外，还研究了病人入院时低白蛋白血症(白蛋白低于3.5 g/L)、贫血(男性血红蛋白[Hb]值低于14 g/dL，女性血红蛋白[Hb]值低于12.3 g/dL)、C反应蛋白升高(CRP;值大于0.5 mg/dL)，住院时是否有糖尿病(入院时服用口服抗糖尿病药或胰岛素或糖化血红蛋白[HbA1c]大于6.5%)。

血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂和免疫抑制药物的使用也进行了研究。对患者住院时的用药情况进行了检查。

此外，对围手术期抗凝进行了更详细的检查。为此共分为四组:一组患者仅使用肝素或依诺肝素接受预防性抗凝治疗，一组患者额外接受氯吡格雷；一组患者使用肝素或依诺肝素接受治疗性抗凝治疗，一组患者额外接受氯吡格雷。

其他潜在的危险因素包括在心脏手术后再次开胸。

统计分析的目的是通过给超过平均LOS的LOS和完全愈合后的ROI确立一个logistic回归模型。另外，我们想通过量化我们模型的拟合性和区分病人的能力。

在研究完全愈合后ROI的变量时，将303例患者的整个样本随机分为两个亚组，152例患者(亚组1)和151例患者(亚组2)。

然后对亚组1进行逻辑回归模型估计。模型识别中采用了三种不同的变量选择方法，命名为前向、后向和逐步选择。选择了AIC（赤池选择量准则）值最低的模型。对于亚组1中完全愈合后的ROI，解释变量BMI和免疫抑制被认为是最重要的决定因素。

然后根据亚组2分析我们计算出的模型进行的拟合性。确定了亚组2中每个患者完全愈合后ROI事件的预测概率的平均值，并计算了相同十分位数的相对结论作为观测值。绘制观测值和预测值，以检查它们是否相差很大。采用Hosmer-Lemeshow检验量化了模型的拟合优度。

然后使用变量BMI和免疫抑制来计算所有303名患者群体的logistic回归模型。

同样的步骤用于分析I02B的决定因素，本组样本量为246例患者。确定的变量包括性别、治疗性抗凝和氯吡格雷的使用，以及由肾小球滤过率定义的肾功能不全。用于I02B逻辑回归模型确定的解释变量也被用于确定I02C和I02D的逻辑回归模型。由于I02C和I02D的样本量仅为57例患者，样本量太小，因此没有将I02C和I02D的样本随机分成两个亚组。

所有调查都是根据国家法律和1975年赫尔辛基宣言(目前的修订本)，在相关伦理委员会的批准下进行的。所有参与试验的患者或其法定监护人在纳入试验前均给予同意。所有统计程序均采用SAS 9.4进行计算。

表1显示了不同组患者的特征(终点:I02B，终点:I02C/I02D，终点:完全愈合后的ROI)。

在接受四次或更多手术治疗的DRG IO2B组(n =246)患者中，DRG系统定义的平均住院时间为39.5天。总共有132例患者的LOS长于平均值。在多变量分析中，有7.3%的患者LOS延长的最重要决定因素是变量氯吡格雷和治疗性抗凝，在整个组和亚组1中比值比分别为3.56 (95% CI 1.03/12.26)和5.83 (95% CI 0.83/40.80;表2)。女性性别和肾功能不全也会延长LOS。Hosmer-Lemeshow检验结果展示在表3。ROC曲线（图1）和模型拟合效果(图2)显示了模型的判别能力以及对数据的拟合优度。曲线下面积(AUC)为0.62,Hosmer-Lemeshow检验的p值为0.83，因此不能拒绝“观测值与预测值相等”的原假设。

将此分析应用于DRG I02C和I02D患者组(n=57)，这些参数均不具有预测性。将其应用于完全愈合后ROI (n=49)的患者，治疗抗凝、肾功能不全和性别变量的影响要小得多。

在完全愈合后的ROI患者中进行单独分析，在12.2%的患者中显示存在免疫抑制是最重要的决定因素，亚组的优势比为4.67 (95% CI: 1.01/21.52)，整体组的优势比为3.03 (95% CI: 1.07/8.59)。肥胖也有相关性，但影响要小得多。亚组的优势比为1.10 (95% CI: 1.03/1.17)。Hosmer-Lemeshow检验结果如表4所示。Hosmer - Lemeshow检验的p值为0.34，因此不能拒绝“观测值与预测值相等”的原假设。虽然拟合效果不如I02B，但也不差。ROC曲线的AUC为0.69。

我们的分析表明，对于患有DSWI的患者，在入院时已经有特异性的因素使LOS超过平均LOS，愈合后ROI的特定决定因素更少。调控这些决定因素可能可以影响LOS延长和愈合后ROI。

DSWI对于心脏手术中胸骨正中切开是一种罕见但具有潜在破坏性的并发症。根据报道，DSWI发生率报道在0.2%至3%之间。肥胖、双侧乳内动脉移植加上糖尿病、手术时间过长、ICU治疗超过5天、再次开胸探查、术后早期需要反复输血是DSWI的预测因素。胸大肌瓣覆盖是处理复杂胸骨伤口的主要方法，但DSWI的并发症仍然很高。在一项从2007 至2008年间包含119例患者的回顾性研究中，终末期肾脏疾病和垂直腹直肌重建与这些患者术后不良有关。

除文献外，本文首次考察了因DSWI住院患者中，完全愈合后LOS长于平均值和愈合后ROI的决定因素。在像德国这样的按服务收费的国家，报销问题对医院越来越重要。较长的LOS和住院期间完全愈合后早期ROI是降低利润从而威胁医院生存的重要因素。问题是，这些决定因素能否在住院前得到有效控制。

Pech等人回顾性分析了2009年至2015年间130例背阔肌皮瓣覆盖胸骨伤口的治疗情况，因伤口愈合问题再手术率为21.5%，出血并发症再手术率为10.8%。在这种情况下，大剂量的达那肝素钠/磺达肝癸钠治疗是因出血并发症再手术的重要危险因素。

本研究中，使用氯吡格雷和治疗剂量肝素的患者的LOS长于平均值，也很可能造成出血并发症。特别是，分期胸骨次全切除可能引起术后出血，需要再次手术，从而增加手术次数，直至最终覆盖缺损，延长LOS。肾功能衰竭引起的长期LOS很可能是由于疾病本身。

事实上，多项研究表明，肾功能不全的存在对纵隔炎和胸骨骨髓炎的发展没有影响。但是血液透析的天数和肾功能不全引起的并发症，如电解质失衡或周围水肿和间质性肺水肿的发生，可显著延长住院时间。本研究中女性占比51%，构成了研究对象的大多数。我们的样本总体因此较其他女性比例明显不足的大型研究不同。此前，女性性别仅被认为是心脏手术中死亡率增加的独立危险因素。本文数据显示，女性也是严重胸骨骨髓炎患者长时间住院治疗的一个危险因素，需要进行四次或更多的手术，直到覆盖缺损。

然而，与其他几项研究的结果相反，本文并没有显示女性在覆盖缺陷后需要修复的ROI增加，因此与Spindler等人的研究结果一致，未表明大乳房的侧向牵引力会导致伤口愈合问题而需要修复。

本文的统计学研究显示，肥胖和免疫抑制剂的使用可能导致胸大肌瓣手术缺损覆盖后需要修复的ROI，可能是由于严重超重导致的对塑形的肌皮瓣牵引力增大可以解释缺陷覆盖后ROI发生率的增加。然而，在本研究中，与肥胖相比，免疫抑制剂的使用是感染复发（ROI）的主要决定因素。在考虑ROI的患者组中，仅有6人（占12.2%）服用了免疫抑制剂，这六个人均患有慢性阻塞性肺疾病。无论是内源性的还是外源性的糖皮质激素水平升高，都会影响伤口愈合。糖皮质激素的系统治疗导致肉芽组织形成增加和伤口收缩减少。各种动物研究表明，糖皮质激素以剂量依赖的方式抑制伤口愈合，尤其是在伤口愈合的围手术期和早期阶段。其他一些临床研究也证实了这种效应，正如本研究所示。

最后一个问题是，能否在入院前解决上述决定因素，以降低LOS延长和ROI的发生率。从女性性别、氯吡格雷加治疗性抗凝及肾功能不全三个决定因素来看，根据治疗时机的不同，只有氯吡格雷和治疗性抗凝可以主动改变。本文只提到氯吡格雷，因为入院前已经将普拉格雷和替格瑞洛改为氯吡格雷。随着去年对一些抗凝治疗患者的指南推荐的改变，如今我们要求心脏专家更早的停用氯吡格雷。免疫抑制剂也是如此。这些患者只占入院患者的8%，我们也已经慎重考虑每个患者进行这种治疗的必要性了。

总体而言，了解LOS延长的危险因素后，有助于对德国的DRG系统进行调整以适应患有多种疾病的纵隔炎患者。然而，近年来的研究表明，为纵隔炎危重患者提供资金支持或补偿的过程变得越来越困难，而DRG系统尚未做出相应的调整。

虽然分析是基于患者特征、合并症和治疗的详细数据，但这是一项回顾性和单中心研究。超过平均的LOS的结局在德国的DRG系统是非常特别的，但并不一定适用于其他健康系统。另外，本研究并未考虑患者是进行了复杂的重症监护伙食在普通病房治疗。在文献中报道的DWSI的危险因素是双侧乳内动脉移植后。我们并未考虑首次手术技术的问题，尽管这也可能对肌皮瓣治疗有一定影响。

总之，本文研究首次探讨了胸骨骨髓炎患者延长卧床时间的并发症和危险因素。这些数据可用于进一步确定基于性别、既往疾病和药物使用的术前并发症风险。它们有助于解释病程的延长和严重程度，也可用于对病程的区分评估。尽管如此，本研究鼓励考虑胸骨骨髓炎治疗中长期住院的危险因素，解决这些危险因素可以减少损失和降低成本。

本文通过一项观察性研究（回顾性），希望找出住院前就能发现的导致DSWI（胸骨深部伤口感染）患者住院时间延长和感染复发的危险因素，为相关医疗政策的完善和医院的管理提供参考，预测资源需求，从而更有效地分配医疗资源。显示住院时间延长的决定因素：氯吡格雷和抗凝治疗，女性性别和肾功能不全；感染复发的决定因素：免疫抑制是最重要决定因素，而体重指数虽然有影响，但相对较小。通过识别这些危险因素，医生和医疗团队可以在患者入院时进行干预，以降低LOS延长和ROI的风险，例如在手术前调整药物使用，特别是在使用氯吡格雷和抗凝治疗的情况下。