↓ 神经外科专题丨156

小脑上动脉(Superior cerebellar artery, SCA)动脉瘤是一种罕见的疾病，仅占所有颅内动脉瘤的0.2%。其中，约4.5%为梭形动脉瘤，双侧同时发生更是少见。目前为止尚缺乏直径足够小的血流导向装置(flow diverter device，FDD)可用，这也是选择闭塞载瘤动脉治疗梭形动脉瘤的原因。随着微型FDD的出现，一种新的治疗方式正在被引入临床，但小血管的治疗仍然缺乏经验。文献回顾发现8篇关于SCA动脉瘤植入FDD治疗的早期报道，其中只有2篇为梭形动脉瘤，但位于近端。此研究首次报道了双侧SCA远端梭形动脉瘤采用微型FDD治疗的病例，同时保留了双侧SCA的血流。

一43岁男性患者因突发头痛入院。既往高血压病史，蛛网膜下腔出血(头部CT示Fisher分级IV级，WFNS分级II级)。CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)示右侧SCA两个直径为2.1 ~ 2.4mm的梭形动脉瘤，以及左侧SCA一直径为4.1mm的梭形动脉瘤。DSA无法确定出血责任动脉瘤。根据CT出血分布情况，考虑右侧动脉瘤破裂可能性大。但单纯从形态学上看，不能排除左侧动脉瘤破裂的可能性。由于动脉瘤的构型和局部聚集性，考虑可能为真菌性动脉瘤，不需要立即手术，并推迟血管内治疗，以防再出血。最初，共给予9日头孢唑林、氨苄西林和庆大霉素抗感染治疗。抗感染治疗的目的是在不进行血管内治疗的情况下缩小甚至消除动脉瘤，随访的主要原因是患者的神经功能状态良好，无明显症状。但这种疗法并没有带来预期疗效。动脉瘤逐渐增大，建议手术治疗，防止再次破裂。综合评估后排除了双侧孤立的手术治疗选择，决定在双侧植入微型FDD。术中患者肝素负荷剂量10,000 IU和1.25mg替罗非班泵入。术后长期口服100mg/每日阿司匹林和150mg/每日氯吡格雷治疗，此前较小剂量疗效不佳。术后患者除有轻微短期记忆障碍外，无其他神经功能障碍，这种障碍随着时间的推移而改善。术后第7天(出血后第15天)，CTP平均通过时间(MTT;右侧为2.4 ~ 4.1s，左侧为2.4 ~ 4.0s)提示血管痉挛，但无临床相关性。患者轻度高血压，随着病程的进展，降低血压，复查mtt恢复正常。干预后12 天(出血后20 天)，患者拔除脑室外引流管，转入普通病房。出院前CT和CTA显示前、后循环灌注无明显异常，SCA供血区未见梗死灶。患者症状完全缓解，临床结局良好(改良Rankin量表[mRS]=0)。术后3个月，患者无神经功能缺陷，恢复正常生活；CTA证实右侧FDD通畅，但由于伪影，无法可靠地评估左侧FDD的通畅性。CTP示SCA区域未见梗死分界，故假定双侧灌注正常。术后6个月复查DSA证实了左侧SCA通畅未见动脉瘤残余及复发；右侧SCA造影显示FDD远端闭塞，侧支血管从近端向远端代偿，远端闭塞未发生梗死；右侧未见动脉瘤残余及复发。

图1：术前CT(A,B)。(C)术前DSA(白色箭头表示动脉瘤)。(D) CT血管造影重建后循环右外侧位,(E)左外侧位和(F)后循环三维(3D)图像。

图2：介入术后影像。(A-C)植入血流导向装置(FDD)后不同层面轴位CT扫描。介入治疗后(D)侧位和(E)前后位(AP)DSA图像(白色箭头表示植入的FDD)。CTA重建后颅底(白色箭头表示植入的FDD)的三维(3D)图像。

目前血管内弹簧圈栓塞是包括SCA动脉瘤在内的后循环动脉瘤的一线治疗方案，但该技术在梭形动脉瘤存在局限性。这些罕见动脉瘤的治疗主要是血管内或显微外科闭塞载瘤血管。颅内-颅内(IC-IC)或颅外-颅内(EC-IC)搭桥术和远端夹闭或孤立术是此类复杂病例有效的治疗方式。但这些血运重建手术需要高度熟练和专业的神经血管中心，以降低手术并发症相对较高的发病率。对于双侧梭形动脉瘤，手术治疗变得更加复杂。血管内技术的发展，如微型FDD，为此类小血管梭形动脉瘤提供了新的治疗选择。

既往文献中很少有关于植入FDD治疗SCA动脉瘤的报道。文献回顾发现FDD治疗SCA动脉瘤8例，其中2例为梭形动脉瘤，无双侧动脉瘤病例。在这些病例中，只有两例使用了新一代的微型FDD。经过仔细的跨学科评估，此研究患者决定采用双侧血管内微型FDD植入治疗患者。术后3个月患者临床症状完全恢复，临床预后良好(mRS=0)，无梗死。这与文献中78%临床结果良好(mRS≤2)的8例病例一致。1例患者死亡，3例(33%)出现术后并发症，其中2例为轻微并发症，原因是双抗血小板效果不佳，但未影响良好结局。对于具有血栓形成风险较高的小型FDD，尤其是低血流量的小血管，双抗血小板降低血栓风险至关重要。FDD治疗SCA动脉瘤的影像学结果难以评估，但未有任何介入术后小脑缺血的病例报告。但晚期缺血并发症的风险仍需评估。

此患者双侧SCA动脉瘤植入微型FDD,影像学检查示动脉瘤闭塞良好，无缺血性并发症以及良好的功能结果。在后续DSA复查中发现一侧FDD远端闭塞，这表明FDD植入小口径血管中，闭塞的危险性较大，因此最佳的治疗方法仍有待讨论。