↓ 消化病学专题丨36

背景：体外冲击波碎石术（ESWL）和/或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）被推荐作为胰头/体主胰管阻塞的慢性胰腺炎的一线治疗。然而，ESWL术后疼痛缓解的预测因素尚不清楚。我们评估了慢性胰腺炎患者ESWL患者持续疼痛的独立预测因素。

方法：对640例成人慢性胰腺炎患者进行12个月的随访，他们成功地接受了ESWL和ERCP和胰管支架置入。疼痛在基线和12个月时使用Izbicki疼痛评分进行评估，评分下降>50%被认为是疼痛缓解。疼痛缓解的独立预测因子来自logistic回归分析。

结果：640例患者（平均年龄36.71[SD 12.19]岁；男性60.5%）中，436例（68.1%）疼痛缓解，204例（31.9%）持续疼痛。单因素分析，年龄较大、男性、烟酒摄入、症状持续时间较长、MPD扩张和MPD狭窄与12个月时持续疼痛相关（P<0.05）。饮酒（比值比[OR] 1.93,95%CI 1.26-2.97）、吸烟（OR 4.09,95%CI 2.43-6.90）、症状持续时间（OR 1.02,95%CI 1.01-1.04）、MPD大小（OR 1.22,95%CI 1.11-1.33）和MPD狭窄（OR 8.50,95%CI 5.01-14.42）是持续疼痛的独立预测因子。

结论：酒精、烟草、症状持续时间、MPD大小和狭窄是成功ESWL后持续疼痛的独立预测因素。对此类患者，应考虑包括行为治疗和手术选择在内的多学科治疗。

慢性胰腺炎与胰腺进行性和不可逆的变化有关。腹痛、外分泌和内分泌功能不全是慢性胰腺炎的主要表现。90%的慢性胰腺炎患者都经历过胰腺疼痛，是发病率和反复住院的主要原因。胰腺疼痛经常导致镇痛药物成瘾或药物滥用，生活质量受损。常用的治疗策略是逐步升级的方法，包括以戒酒和戒烟为重点的生活方式改变、药物治疗和内镜逆行胰胆管造影（ERCP），其次是手术选择。在一项针对521名患者的前瞻性多中心研究中，分别在69%、52%和18%的患者中进行了药物治疗、内镜治疗和胰腺手术。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）建议内镜治疗和/或体外冲击波碎石术（ESWL）作为因结石导致胰腺头部或体部主胰管（MPD）阻塞性慢性胰腺炎的一线治疗。

已发表的研究证明，ESWL和/或内镜治疗后，以无MPD狭窄、病程短、不主动吸烟或饮酒以及完全切除阻塞性胰腺结石为特征的患者观察到良好的结果。然而，这些研究中的大多数样本量小，回顾性强，方法论差，缺乏多变量分析，治疗方法不统一，如单独ESWL或与ERCP联合胰管支架术。当前研究的目的是评估接受ESWL和ERCP联合治疗慢性钙化性胰腺炎的患者持续疼痛的独立预测因素。

研究对象

所有在2021年1月至2022年3月期间在印度海得拉巴的亚洲胃肠病学医院研究所接受ESWL随后ERCP和PD支架置入治疗慢性钙化性胰腺炎的连续成年患者（年龄≥18岁）均被纳入该研究。如果患者患有慢性钙化性胰腺炎，并在胰腺头部和/或身体内出现导管内阻塞性结石，并且有复发性胰腺疼痛史，则纳入研究。记录基线特征，包括年龄、性别、烟酒摄入史（吸烟或无烟）、疾病持续时间、是否存在糖尿病、MPD大小、MPD或胆总管（CBD）狭窄以及Izbicki评分。如果患者有多发性MPD狭窄、从头部到尾部的整个管道中的MPD结石、尾部孤立结石、胰腺疑似肿块病变（炎症或肿瘤）、显著腹水、四次ESWL后结石碎失败以及未同意参与研究的患者被排除在外。

研究步骤和定义

ESWL是用第三代电磁碎石机进行的，具有透视和超声成像设施。不透射线的结石（图1 a）在透视引导下直接定位，而放射透明结石在碎石术中借助鼻胰管引导下对比剂注射定位。每次治疗进行5000至6000次电击，强度为15-16kV，频率为每分钟90次电击。每天电击，直到碎成<3毫米或MPD中结石的异质性降低。如果四次ESWL后没有碎裂，则定义未手术失败，建议患者手术。ESWL在硬膜外麻醉下进行。MPD清除定义为完全（清除>90%的结石体积）、部分清除（50%-90%的结石体积）和不成功（碎裂或清除<50%的结石体积）。

图1. 透视图像。a头部区域不透射线结石（箭头）。b胰腺碎石后碎裂结石（箭头）。c内镜逆行胰腺造影并置入胰管支架。

所有患者都在3、6和12个月时随访。不能去医院的患者通过电话联系。Izbicki疼痛评分用于评估基线和12个月随访时疼痛的严重程度。12个月时Izbicki评分降低50%或更多被认为是显著的疼痛缓解。Izbicki疼痛评分包括四个方面的问题：疼痛发作频率、疼痛的视觉模拟量表、使用的镇痛药物和无法工作。分数从0到100不等，分数增加表明疼痛严重程度更大。研究期间使用视觉模拟量表进行疼痛评估，并根据需要使用口服或非肠道镇痛药来指导进一步的治疗方式，如PD支架置换、添加疼痛缓解剂、腹腔神经丛阻滞或手术，由治疗医生自行决定。

统计分析

使用MS Excel将数据记录在预先设计的问卷中。连续变量表示为平均值（SD），分类变量表示为数字和百分比。类别变量在适用的情况下使用卡方检验或Fish精确检验进行比较。连续变量使用t检验进行比较。使用正向条件法的二元逻辑回归来识别成功ESWL后疼痛缓解的独立危险因素。进行多变量分析以评估主动烟酒暴露与未暴露和先前暴露相比的效果。对于每个显着的独立预测因子，计算优势比（OR）和95%CI。<0.05的双尾P值被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS版本26进行。

本研究共纳入640名连续接受ESWL和PD支架治疗的患者（平均年龄36.71[SD 12.19]岁；男性60.5%）。207名患者（32.3%）有明显饮酒史，104名患者（16.3%）有烟草暴露史。症状的平均持续时间为6.82（13.64）个月，中位持续时间为3（四分位间隔2-6）个月。大多数患者的导管内结石仅位于头部区域（60.0%）；其余患者的结石位于头部和体部。MPD和CBD狭窄分别出现在93名（14.5%）和75名（11.7%）患者中。平均MPD直径为7.51（SD 2.25）mm，81例（12.7%；65完全分裂和16部分分裂）。大多数患者在一到两次ESWL内成功碎石，只有24例（3.8%）需要三次ESWL。

为识别成功ESWL和PD支架术后持续疼痛的危险因素，我们进行了单因素分析，结果显示年龄较大、男性、烟酒摄入、症状持续时间较长、MPD扩张和MPD狭窄是显著因素（P<0.05）。疼痛缓解患者和持续疼痛患者之间糖尿病的存在、结石的位置、CBD狭窄、胰腺分裂和基线Izbicki疼痛评分没有显著差异（P>0.05）。为确定持续疼痛的独立预测因子，采用条件前向法的二元logistic回归进行多因素分析。显示饮酒（OR 1.93,95%CI 1.26-2.97）、吸烟（OR 4.09,95%CI 2.43-6.90）、症状持续时间（OR 1.02,95%CI 1.01-1.04）、MPD大小（OR 1.22,95%CI 1.11-1.33）和MPD狭窄（OR 8.50,95%CI 5.01-14.42）是ESWL成功后持续性疼痛的独立预测因子。

目前的研究表明，ESWL和ERCP配合PD支架显著改善了位于胰腺头部和身体的导管内结石的慢性钙化性胰腺炎患者的疼痛。12个月疼痛缓解分析显示，单变量分析上，年龄较大、男性、酒精和烟草摄入、症状持续时间较长、MPD扩张和MPD狭窄的基线因素与持续疼痛相关。在多变量分析上，当前或先前酒精或烟草摄入、症状持续时间较长、MPD扩张和MPD狭窄的存在是持续疼痛的独立预测因素。ESGE指南建议对具有与疼痛缓解相关的有利预测因素的患者进行初始或持续的内镜治疗和/或ESWL。ESGE指南推荐ESWL清除胰腺头部或身体中的梗阻性MPD结石（强烈推荐，证据质量适中），而不是内镜和机械碎石，因为机械碎石术并发症发生率较高。

在疼痛的慢性钙化性胰腺炎患者中，头部和体部有阻塞性结石，ESWL和带PD支架的ERCP是一种安全有效的治疗方式。酒精、烟草、症状持续时间更长、MPD扩张和MPD狭窄是ESWL和ERCP后持续疼痛的独立预测因素。