↓ 消化病学专题丨33

背景：全肠胶囊内镜（PCE）无创性地评估小肠和结肠。本研究评估了PCE与结肠镜作为疑似中下消化道出血（MLGIB）的一线检查的诊断准确性和安全性。

方法：在这项前瞻性、单中心、单盲队列研究中，连续的疑似MLGIB患者接受PCE，然后进行当天结肠镜检查。评估潜在出血性病变（PHL；PCE+结肠镜联合诊断）的诊断准确性和不良事件发生率。

结果：纳入100例患者（中位年龄70岁（18-92岁）；65%为女性）。46例患者诊断为PHLs，其中32例为小肠和/或结肠血管扩张。PCE正确识别了54例无PHLs的患者，95.7%（44/46）的PHLs患者与50.0%（23/46）的结肠镜检查（P<0.01）。PHLs仅通过PCE检测65.2%（30/46），两种检查均检测28.3%（13/46），仅通过结肠镜检查6.5%（3/46）。28%的患者在回结肠区诊断为PHLs，PCE诊断25/28例（89.3%），结肠镜诊断23/28（82.1%；P=0.13）。13/81例缺铁性贫血患者（16.0%）在结肠镜检查时进行了介入治疗，而6/19例有明显出血（31.6%；P<0.01）。PCE组无明显不良事件发生，结肠镜检查组为2%。

结论：在MLGIB患者中，PCE避免了超过50%的患者的进一步侵入性手术。PCE在识别小肠和结肠PHL方面是安全且更有效的。这些结果支持PCE作为疑似MLGIB患者一线检查的潜力。

研究设计和患者

我们从2020年7月到2022年9月进行了一项前瞻性、单中心、单盲研究，包括连续疑似MLGIB的患者（IDA；女性患者血红蛋白<12.0克/分升，男性患者血红蛋白<13.0克/分升，和/或黑色素和/或便血等明显出血），在非诊断性EGD之后。患者使用双头胶囊进行PCE，然后在同一天进行常规结肠镜检查，在深度镇静下，没有额外的肠道准备，由不参与阅读PCE的独立胃肠病学家进行。

排除标准

排除标准如下：缺乏知情同意；已知或疑似肠道狭窄；怀孕或母乳喂养；可能与IDA或消化出血有关的EGD疑似病变；至少短期不能行走的患者，和/或有可能导致协议偏差的神经和/或精神疾病的患者；IDA其他假定病因的患者（例如阴道出血）；对研究中使用的任何药物或产品过敏或禁忌症。

结果

我们纳入了100名连续出现疑似MLGIB的患者，他们表现为IDA（81.0%）或明显出血，如黑便和/或便血（19.0%）。患者的平均年龄为66.5岁（中位年龄70[范围18-92]岁），65%为女性。平均血红蛋白水平为8.4 g/dL（中位8.5[范围4.1-12.8]g/dL）。明显出血的患者表现出比IDA患者更低的血红蛋白水平（89.5%对66.7%的水平<10 g/dL的患者；P=0.04）。40.0%的病例需要住院（28.4%的IDA患者对89.5%的明显出血患者；P<0.001）。在明显出血的患者中，74.0%在出血发作后的前2周内接受了PCE和结肠镜检查，16.0%在最初的72小时内接受了这些手术。IDA亚组中女性患者多于男性患者（70.4%对29.6%），男性患者多于女性患者显性出血（57.9%对42.1%；P=0.02）。40岁以下患者无显性出血病例发生。约有三分之一（34.0%）的患者正在接受抗血小板药物治疗（IDA患者的32.0%和显性出血患者的42.0%；P=0.28），约有四分之一的患者（26.0%）正在接受抗凝药物治疗（IDA患者的27.0%和显性出血患者的21.0%；P=0.41）。37.0%的患者使用非甾体抗炎药，包括阿司匹林（36.0%的IDA患者和42.0%的明显出血患者；P=0.40）。

结合PCE和常规结肠镜检查的结果，46%的患者被诊断出PHL，包括超过三分之二（32/46,69.6%）的病例中的血管扩张。血管扩张位于结肠（14%）、小肠（11%）或两者兼而有之（7%）。在小肠和/或结肠中检测到的其他类型的PHL包括溃疡病变和大息肉或肿瘤（图1）。总体而言，在整个队列中，25%的患者检测到小肠PHL，28%的患者检测到结肠PHL。在54%的患者中，任何一种程序都没有检测到PHL。

图1. 小肠（上行）和结肠（下行）经全肠胶囊内窥镜检查发现的潜在出血性病变的类型。a溃疡性狭窄。b.出现较大的息肉。c的肿瘤。d血管扩张症出血。e 血管扩张.f大息肉。g,h 血管扩张.i肿瘤。j溃疡伴血管出血。

根据共识小组，PCE在整个队列的44%中检测到PHL，对应于所有PHL的95.7%（44/46）。结肠镜检查在整个队列的23%中检测到PHL，对应于所有PHL患者的50.0%（23/46）（P<0.01）（图2）。此外，考虑到在多个PHL患者中检测所有PHL的能力，PCE在43/46患者（93.5%；95%CI 82.5%-97.8%）中实现了完全正确的诊断，而结肠镜检查的16/46（34.8%；95%CI 22.7%-49.2%）（P<0.01）。46例阳性病例中有30例（65.2%）通过PCE单独检测到出血病变，13例（28.3%）通过两种检查检测到出血病变，3例（6.5%）通过结肠镜单独检测到出血病变。

图2. 疑似中下消化道出血患者经全肠胶囊内镜和结肠镜检测到的潜在出血性病变比例。IDA，缺铁性贫血；PCE，全肠胶囊内镜。

在IDA患者中，PCE在35/81例（43.2%）中检测到PHLs，对应于所有带PHLs的IDA患者的94.6%（35/37），而结肠镜检查在16/81例（19.8%）中检测到PHLs，对应于所有带PHLs的IDA患者的43.2%（16/37）（P<0.01）。在显性出血患者中，PCE在9/19例（47.4%）中检测到PHLs，对应于所有带PHLs的显性出血患者的100%（9/9），而结肠镜检查在7/19例（36.8%）中检测到PHLs，对应于所有带PHLs的显性出血患者的77.8%（P=0.02）。

PCE的敏感性为95.7%（44/46），特异性为100%（54/54），阴性预测值（NPV）为96.4%（54/56），阳性预测值（PPV）为100%（44/44）。结肠镜检查的敏感性为50.0%（23/46），特异性为100%（54/54），NPV为70.1%（54/77），PPV为100%（23/23）。进一步描述了PCE与结肠镜检查在IDA和明显出血患者亚组中的诊断准确性。

讨论

在我们的队列中，不到一半的IDA或显性出血患者被诊断出PHL，主要是小肠和/或结肠血管扩张。有趣的是，大约一半的患者检查完全正常（没有PHL），这发生在IDA和显性出血亚组中。在近三分之二的病例中，PHL只能通过PCE检测到。在两组患者中都观察到PCE的增量，尽管当只考虑回结肠区域的病变时，诊断与结肠镜检查没有显著差异（89.3%对82.1%；P=0.13）。我们承认，当我们比较具有不同特征的两个程序（不完全调查相同的肠段）时，从一开始就可以预期不同的结果。这就是为什么我们认为结肠镜检查的研究结果是结肠病变的存在，而PCE的研究结果是结肠和/或小肠病变的存在（即每项测试能提供的最大信息）。根据这一方法论，我们旨在比较两种不同的策略来解决特定的临床问题：与当前的治疗标准相比，胶囊优先策略能诊断什么？

不到三分之一的疑似MLGIB患者有结直肠PHL。与明显出血的患者相比，出现IDA的患者回结肠区PHL的患病率甚至更低（约25%对40%），结肠镜检查介入止血治疗需求的近一半（分别约16%对32%）。此外，我们队列中一半以上的患者在小肠或结肠都没有PHL，因此在PCE阴性后不会从任何进一步的侵入性手术中受益。这意味着根据当前的护理标准，大多数患者经常接受不必要的侵入性结肠镜检查，在我们的系列中，这与2%的重大不良事件风险相关。此外，我们证明，即使是那些在结肠镜检查中患有PHL的患者，小肠也经常有其他同步病变（主要是血管扩张）（三分之一[7/21]结肠血管扩张患者有同步小肠血管扩张），因此仍需要胶囊内镜检查来治疗。

这种“PCE优先”的管理策略应遵循： a）常规结肠镜检查（如果结肠镜可到达的病变需要内镜止血、活检和/或潜在自受限病变的随访）；b）如果在空肠和/或回肠检测到病变，则设备辅助肠镜检查；c）如果胶囊检测到可能在EGD遗漏的上消化道病变，则再次查看EGD；d）在正常检查或诊断非显着性或自受限条件的情况下，考虑到胶囊内窥镜的高NPV，先前在小肠出血的情况下。

收获

PCE在识别小肠和结肠出血潜力的病变方面比传统结肠镜更安全、更有效。