↓ 神经外科专题丨149

由于腰椎翻修手术中硬膜外或神经周围的瘢痕组织会干扰后路剥离，增加了硬膜撕裂或神经损伤的风险，因此比首次手术更具挑战性。此外，翻修手术需要进一步暴露后路结构以确认完整的骨性解破标志，这可能导致多次手术背部(MOB)综合征和医源不稳定性。融合手术可避免这些问题，但术后存在邻近节段疾病(ASD)的可能，也是腰椎融合术后进行额外手术的最常见原因。一些研究结果表明，术后ASD是由于邻近椎间盘内压力增加和/或不稳定所致。ASD通常需要扩大融合进行治疗;但可能会增加临近节段压力。在对ASD进行无融合减压时，应保护小关节，避免不稳定性增加。

为解决上述问题，此研究对既往后路腰椎手术患者进行经椎间孔全内镜脊柱手术(TF-FES)翻修。一些研究已经报道了TF-FES的优势：首先，可以在局麻下进行，对于全身麻醉高风险的患者，特别是老年人，可以考虑进行TF-FES。此外，由于患者清醒且对神经根刺激有反应，可避免直接损伤神经根。其次，经椎间孔入路避免原入路进入，可以避免神经根和硬脑膜周围的粘连和瘢痕组织。第三，TF-FES对后部结构(背部肌肉、韧带和关节面)具有最小的侵入性，可以保持稳定性，减少术后疼痛，缩短住院时间。本研究的目的是评估TF-FES作为腰椎翻修手术的临床结果和优势。

图1：(a)术前MR显示L3/L4水平腰椎间盘突出，此前因腰椎管狭窄行显微内镜椎板切除术。(b) L3/L4椎间盘内镜切除术后图像。箭头示腰椎间盘突出被切除的部位。

图2：(a)术前MR示L5/S1左侧骨性椎间孔狭窄，经椎间孔腰椎椎体间融合术后ASD。骶骨上关节突压迫椎间孔。(b)L5/S1内镜下腰椎间孔切开术后的示上关节突被切除(箭头)。

图3：腰痛、腿痛和下肢麻木VAS评分1.首次腰椎后路手术后相同病变或融合手术后ASD(60个节段)。2.同侧37节段椎板部分切除术后出现相同病变。3.融合手术后ASD(17个节段)。4.同侧TF-FES术后相同病变(6个节段)。

开放椎间盘切除术或椎板切除术是后路手术后复发性腰椎间盘突出或腰椎管狭窄常见的治疗策略。但是，在进行再次手术时存在一些挑战。首先，硬膜外或神经周围瘢痕组织会干扰经后方入路的分离，增加硬膜撕裂或神经损伤的风险。其次，扩大的肌肉分离和椎板切除和部分关节突切除可能会导致不稳定性增加和持续的术后背痛。

Ebeling等报道再次椎间盘切除术后的并发症发生率为13%，其中硬膜撕裂和感染是最常见的问题。Cammisa等调查了2,144例脊柱手术中硬脊膜撕裂的发生率，初次手术的发生率为1%-3.1%，翻修手术的发生率为8.1%。翻修手术需要更多暴露后方结构以确认骨性标志的完整性，这可能导致术后医源性不稳定和MOBS。术中尽量避免分离瘢痕组织，保留后方结构，避免术中并发症和手术相关的不稳定。Ruetten等人的一项前瞻性研究发现，在90%的患者中，开放和内镜椎间盘切除术在术后瘢痕组织和粘连方面都有良好的结果，而FED在失血量、手术时间和并发症发生率方面优于开放手术。这些与使用额外入路避免损伤瘢痕组织和破坏粘连有关。在一项经椎间孔入路术后稳定性的尸体研究结果显示，由于对脊柱的解剖损伤很小，经椎间孔减压不会引起手术相关的不稳定性。TF-FES用于后路脊柱翻修手术避免了粘连的影响和医源性不稳定。TF-FES在保留后方结构、避免医源性不稳定的同时，仅实现减压而不融合。

腰椎融合术是治疗退行性腰椎滑脱、椎管狭窄伴不稳以及脊柱翻修手术的标准治疗策略。然而，融合手术后的ASD是一个重要的术后问题。ASD包括由脊柱融合引起的邻近椎体变化引起的疾病，如椎间盘和/或小关节的退行性变化以及相关的神经症状。一些研究将融合手术后的ASD归因于椎间盘压力的增加和邻近节段的不稳定。Maruenda等回顾了73例接受腰椎融合手术的患者，并在术后随访了15年。在5年和10年随访时，分别有7例(9.6%)和18例(24.6%)患者因有症状的ASD而需要翻修手术。至15年末次随访，24例(37.5%)患者接受了翻修手术。Imagama等使用X线、CT和MR评估了L4/L5后路腰椎椎体间融合术后的ASD。L3/L4腰椎小关节退变、椎间盘退变、椎管狭窄发生率分别为21、23、27%，L5/S1分别为17、35、4%。Orita等在融合手术后平均13.3个月发现8例(6.4%)患者的邻近节段有椎间孔狭窄。在其他报道中，椎间孔狭窄归因于融合后的小关节增生和邻近椎间盘塌陷。对于包括邻近椎间孔狭窄的ASD，减压而不融合可能是不够的，可能导致邻近节段不稳。然而，融合节段延长会增加脊柱僵硬度和未来发生ASD的风险。

既往腰椎后路手术史患者行TF-FES翻修术的临床疗效尚可(优良率为73.4%)。TF-FES可保留后方结构，避免瘢痕组织和粘连。对于既往接受过腰椎后路手术的患者是一种有效的治疗方法。