如今，视频辅助胸腔镜手术(VATS)已经成为肺叶切除术的主流微创技术之一。随着经验的成熟和手术技术的提高，越来越多的胸外科医生首选单孔胸腔镜手术（UVATS）入路作为多孔胸腔镜手术（MVATS）入路的替代方案。UVATS 通常通过腋前线或腋前中线的第五肋间隙处的3.5-4 cm切口进行。一些研究表明UVATS肺叶切除术围手术期预后较好，包括并发症发生率较低、胸管留置时间较短、住院时间较短等。但由于这些研究缺乏对术中切口是否延长的描述，因此≤4 cm的单切口是否适合所有患者（尤其是大直径的肿瘤）仍存在争议。当切除的病变太大时，在取出标本时可能需要切开＞4 cm的切口。在本研究中，作者试图确定导致 UVATS 肺叶切除术期间切口延长的变量，并利用它们开发列线图来预测高风险患者（术中倾向于延长切口的患者）。对于列线图确定的这些高危患者，作者还评估了长切口组（4.5-5 cm）和常规切口组（3.5-4 cm）的围手术期临床结果。

患者群体和研究设计

这是一项回顾性观察研究设计。列线图开发队列由来自南京中医院（2019年1月至2021年9月，n = 157例）和南京医科大学第一附属医院（2020年11月至2021年12月，n = 133例）的290名患者组成。纳入标准如下：（1）接受UVATS肺叶切除术的患者，（2）25岁以上的患者。排除标准为：（1）围手术期临床数据缺失的患者，（2）既往有开胸手术史的患者，（3）中转开胸或MVATS的患者，（4）严重胸廓粘连患者，（5）在肺叶切除术之前进行了楔形切除术或节段切除术的病人。通过使用构建的列线图识别高风险患者（在 UVATS 肺叶切除术期间有扩大切口倾向的患者），另一个由47名患者组成的队列（来自南京中医院，2021年8 月至2022年4月）被纳入长切口组。其他纳入和排除标准与上述一致。所有手术均由经验丰富的胸外科医生进行，所有患者在手术前均提供了书面知情同意书。伦理批准得到了研究伦理委员会的批准。

数据收集

收集所有患者围手术期特征，包括人口统计学、吸烟史、饮酒史、合并症、美国麻醉医师学会评分、肿瘤位置、肿瘤大小、手术时间、术中输血、病理分期、组织学类型、清扫淋巴结站数、切除淋巴结数、术后24小时内视觉模拟评分(VAS)、术后输血、胸管时间、并发症，术后住院时间，以及术中切口延伸的描述。

用于预测高风险患者的列线图开发

术中切口延长定义为在取出切除标本时将传统UVATS切口（3.5-4 cm）转换为4.5-5 cm切口。由270名患者组成的队列被用来绘制列线图。进行单变量逻辑回归分析以确定潜在变量。在多变量分析中将进一步分析单变量逻辑分析中p值＜0.05的变量。基于Akaike信息准则在多变量逻辑回归中选择候选变量。然后，将这些候选变量纳入列线图模型中，以预测手术期间的切口延伸。使用一致性指数（C 指数）和校准曲线来评估构建的列线图的预测性能。

手术过程及常规组/长切口组的比较

通过常规切口进行 UVATS 肺叶切除术：在腋前线或中前腋线的第五肋间隙处进行3.5 至4 cm的切口。使用塑料伤口保护器拉开切口。将30度、10毫米摄像胸腔镜放置在切口后角，以避免多个器械重叠。 UVATS 手术期间，外科医生和助手站在前侧。酌情使用内窥镜缝合器或 Hem-o-lock 解剖肺动脉和静脉；用内窥镜缝合器解剖支气管。根据肿瘤学标准进行系统性纵隔淋巴结清扫术。将切除的病灶放入标本袋中，并通过切口保护器取出。当标本太大时，作者会适当延长切口，以防止取出时标本袋破裂。将24-F胸管置于切口后端；当无漏气、引流量≤200mL/天、胸片正常时拔除该管。术后24小时内使用VAS评估术后疼痛。在常规切口进行UVATS肺叶切除术的患者中，通过列线图筛选出的高危患者（列线图预测风险概率≥70%）将被纳入常规切口组。

长切口UVATS肺叶切除术：另一组由列线图确定的高危患者（列线图预测风险概率≥70%）组成的队列被纳入长切口组。对于这些患者，在腋前线或腋中前线的第五肋间切开一个 4.5 至 5 cm的切口。其余程序与上述一致。比较长切口组与常规切口组的近期临床疗效。

统计分析

使用卡方检验或Fisher精确检验评估分类变量，根据Shapiro-Wilk检验的结果，使用Student's t检验或Mann-Whitney非参数检验比较连续变量。对于所有分析，p＜0.05被认为是统计学上显著的，并且所有检验都是双尾的。所有分析都由SPSS统计软件（版本20.0；美国伊利诺伊州芝加哥）和R统计软件（版本3.4.3）执行。

基线特征

来自南京中医院（n = 157）和南京医科大学第一附属医院（n = 133）的总共290名患者符合条件并入组开发预测列线图模型。其中140例（140/290，48.3%）在手术中接受了切口延长术。这两家医疗机构患者的围手术期特征见表1。除冠状动脉疾病史外，两组之间研究的其余变量没有观察到显著性差异（p＞0.05），表明这两组在统计学上具有可比性。单因素分析结果（表2）显示，性别、年龄、体重、吸烟史、肿瘤部位、肿瘤大小、病理分期差异显著（p＜0.05）。此外，术中切口延长的患者与较长的手术时间（p＜0.001）、较长的胸管持续时间（p=0.01）、较高的总并发症发生率（p=0.003）、较高的长时间漏气（ P=0.02）以及更长的术后住院时间相关联（p＜0.001）。

列线图的开发和评估

单因素分析后，将性别、年龄、体重、吸烟史、肿瘤部位、肿瘤大小进一步纳入多因素logistic回归分析。然而，根据多变量分析的结果，性别、体重和吸烟史没有显著性。基于通过降压选择实现的最佳 C 指数和对数似然比，年龄、肿瘤大小和肿瘤位置被确定为与术中切口延伸相关的候选变量，并用于绘制列线图（表3）。如图1所示，构建了包含三个变量的列线图。候选变量的每个值在顶部的点尺度轴上被给予一定的分数。将每个变量的这些分数相加即可计算出总分；也可以通过从总点尺度到概率尺度画一条直线来获得概率。构建的列线图的C指数为0.75（95%置信区间：0.6961-0.8064），表明在预测术中切口延伸风险方面具有良好的预测准确性。如图2所示，校准曲线证明列线图预测的概率与实际观测的概率具有良好的一致性。

长切口组与传统切口组的比较

随后，作者计算了每位患者的总分，并获得了术中切口扩展的个体概率。高危患者定义为列线图预测风险概率≥70%（总分≥223）。 270例患者中，55例被诊断为高危患者，进入常规切口组。此外，另一组由 47 名列线图预测的高危患者组成的队列，通过较长切口接受 UVATS 肺叶切除术，也被纳入长切口组。两组之间的比较仅在列线图预测的高危患者中进行，以避免潜在的偏倚。如表4所总结，接受长切口UVATS肺叶切除术的高风险患者与较短的手术时间（p = 0.03）、较低的总并发症发生率（p = 0.01）和较低的长时间漏气发生率相关（p = 0.03）。

易淼提出了一个令人印象深刻的观点，即微创方法并不完全等同于微创手术。手术创伤应定义为手术相关治疗过程中所受到的创伤的总和，包括手术入路（切口）的创伤、主要手术过程的创伤、围手术期治疗（特别是并发症）造成的创伤等。切口创伤仅指手术创伤。手术创伤的一部分。当预计进行复杂且要求较高的手术时，切口过小或不合适可能会使手术过程复杂化，并可能增加手术风险、手术时间和围手术期并发症的发生率。因此，考虑安全性和微创性，针对不同个体设计合适的切口至关重要。

很少有文献报道UVATS肺叶切除术时切口长度的标准。2019年，来自18个国家的31名专家参与了三轮问卷调查，寻求利用德尔菲法规范UVATS肺叶切除术的围术期程序（达成共识需要75%的同意）。 22 名 (71%) 专家同意切口应≤ 4 cm，而另外 9 名专家 (29%) 坚持切口最大长度应为6cm。另一项随机对照试验比较了接受 4cm/8cm切口的 UVATS 肺叶切除术患者的临床结果。进行长切口的患者与较短的手术时间相关，而在任何其他短期结果中没有观察到显著性。然而，这项研究仅纳入了I期肺癌病例，忽略了晚期或肿瘤直径较大的病例。

列线图已被公认为量化临床事件概率的可靠工具，并越来越多地应用于诊断、预测预后和并发症等。基于数据的列线图模型可以帮助临床医生进行决策和临床管理。在本研究中，作者开发了用于预测术中切口延伸概率的列线图。C指数和绘制的校准曲线揭示了列线图的良好预测性能。对于这些列线图预测的高危患者，作者发现长切口手术可以缩短手术时间，降低总并发症的发生率，并降低长时间漏气的发生率。

与术中切口延伸相关的三个变量被纳入构建的列线图中，包括肿瘤大小、肿瘤位置和年龄。直径大于4cm的肿瘤被视为UVATS的相对禁忌证。多种危险因素（年龄较大、肿瘤较大和肺叶相对较大）的同时存在可能意味着手术复杂性的增加。这与作者的研究结果一致：术中切口延长的患者与更长的手术时间（p＜0.001）、更长的胸管持续时间（p=0.01）、更高的总并发症发生率（p=0.003）、更高的长时间漏气的发生率（p=0.02）以及更长的术后住院时间（p＜0.001）相关联。此外，长切口组与常规切口组的比较表明，较长的切口可以显着减少手术时间和并发症的发生率。这可以通过以下事实来解释：较大的切口有利于解剖结构的暴露和切除。

该研究仍然存在一些缺陷。首先，患者数量少和回顾性限制了研究结果的普遍性。此外，本研究仅纳入了接受UVATS肺叶切除术的患者，而忽略了接受UVATS楔形切除术或肺段切除术的患者。用于开发列线图模型的数据仅来自中国人群。因此，构建的列线图仍需要通过其他人群的外部数据进行验证。未来，纳入更多相关变量（如影像组学等）、扩大样本量、基于多中心数据的外部验证以及前瞻性研究将是提高研究结果普适性的策略。

该研究开发了一种具有良好预测性能的新型列线图，用于预测接受 UVATS 肺叶切除术的患者术中切口扩展的概率。该列线图可以帮助外科医生为不同的个体设计切口长度。对于列线图预测的高危患者，更大的切口可能是确保安全性和微创性的适当策略。

该研究开发了一种具有良好预测性能的新型列线图，用于预测接受 UVATS 肺叶切除术的患者术中切口扩展的概率。该列线图可以帮助外科医生为不同的个体设计切口长度。对于列线图预测的高危患者，更大的切口可能是确保安全性和微创性的适当策略。