↓ 消化病学专题丨29

关闭胃肠道缺损可以减少术后不良事件。内镜夹和内镜外缝合系统广泛使用，但它们的使用可能受到缺陷大小、位置、操作员技能水平的限制，且需要在连接设备的情况下重新插入内镜。通过引入内镜螺旋缝合系统 （TTSS），可以使用胃镜或肠镜闭合较大得不规则缺损，而无需取出内镜。自3年前获得批准以来，只有少数研究探索了使用这种新型设备的结果。

方法

检索多个数据库，寻找从开始到2023年8月关于TTSS闭合的研究。主要的结果是单独的TTSS和TTSS配合夹子完全闭合缺陷的成功率。次要结果包括基于手术类型的完全闭合（内镜黏膜切除术[EMR]、内镜黏膜下剥离术[ESD]）和不良事件。

结果

8项研究符合纳入标准（449例患者，平均缺损面积34.3mm）。单独使用TTSS和使用辅助夹子的TTSS的完全缺损闭合率为77.2%（95%CI 66.4–85.3;I2=79%）和95.2%（95%CI 90.3–97.7;I2=42.5%）。EMR和ESD的完全缺陷闭合率为99.2%（95%CI 94.3–99.9;I2 = 0%）和92.1%（95%CI 85–96;I2=0%）。不良事件发生率为5.4%（95%CI 2.7–10.3;I2=55%）。

TTSS是一种新颖的修复术后缺陷的装置，具有较高的技术和临床成功率。需要对闭合装置进行比较研究。

图1. 内镜下螺旋钉缝合系统闭合前和闭合后粘膜缺损的图像。

纳入标准 

我们确定并纳入了评估≥18岁成人胃肠道缺损的TTSS闭合的研究。涉及儿科患者、非英语出版物以及涉及少于10名受试者或动物的研究不包括在内。病例报告、摘要和系统评价也被排除在外。

检索策略 

一位经验丰富的医学图书馆员与其他作者协商制定了检索策略。检索了从建库到2023年8月2日的以下数据库：Medline（Ovid界面）、Embase（Elsevier界面）、Scopus和Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane图书馆界面）。检索字符串包括新型TTSS设备的主题标题和同义词（X-Tack Endoscopic HeliX定位系统;Apollo EndoSurgery，美国德克萨斯州奥斯汀）和胃肠道缺损。

研究筛选 

两位作者使用Covidence工具独立进行了标题和摘要筛选。完成初始标题/摘要筛选后，由两位作者审查纳入研究的全文以确定纳入。差异由第三位审稿人解决。

数据提取和质量评估 

每项研究的研究特征和结局数据都以数据提取形式记录。数据提取由两位作者进行。从每项纳入的研究中提取以下研究特征和结局数据：研究作者、出版年份、原籍国、研究设计、年龄、性别、使用的设备、病灶数量、病灶大小、病灶位置、再干预率、不良事件、临床和技术成功。使用Qumseya量表进行质量评估，并由两位作者进行评价。该量表由九个问题组成，评估每项研究的设计、测量、结果和患者特征。根据最高10分，研究被认为是低、中或高质量。

统计分析 

使用综合Meta分析（CMA 3.0）软件进行统计分析。使用随机效应逆方差/DerSimonian-Laird方法计算二分类变量的合并估计值和相应的95%CI。此外，还计算了连续变量的标准化均数差（SMD）。通过CochraneQ和I2统计量测量异质性，<30%、31%–60%、61%–75%和>75%分别表明低、中、实质性和相当大的异质性。结合Egger检验进行漏斗图以评估发表偏倚。采用双侧P≤0.05结合漏斗图的不对称性来测量显著的发表偏倚，如果<0.05，则采用修剪和填充计算来评估发表偏倚对结果解释的影响。

结果

共检索到2516项研究，剔除452项重复项后，剩下2064项标题和摘要进行筛选。共排除了2043项研究，21项研究作为全文进行了审查。经过仔细检查，根据系统评价和meta分析的首选报告项目，有8项研究符合最终分析的纳入标准（图2）。

图2. 基于系统评价和meta分析首选报告项目的研究选择流程图

图3. 使用贯穿式螺旋粘缝合系统闭合缺损后的总体不良事件发生率。

讨论

这项荟萃分析的结果表明，单独使用TTSS和夹子闭合的TTSS与相对较高的完全闭合率相关，分别为77.2%和95.2%。有一个可接受的安全性，设备本身没有不良事件。TTSS的设计使其成为困难缺陷位置的有用工具，在这些位置，使用其他闭合装置时，内镜的可操作性和狭窄的管腔可能会受到限制。自2020年12月获批准以来，一些研究探讨了TTSS对各种缺陷闭合的适用性。在我们的研究中，我们发现EMR和ESD的完全闭合率分别为99.2%和92.1%。

内镜夹和/或缝合的应用可以闭合缺损，从而降低术后穿孔和出血的风险。OTS夹和 OTSS对全层闭合的功效已经得到了很好的研究;但是，这两种设备都需要拔出内镜才能将设备插入目标部位。此外，当缺损大于20mm时，OTS夹可能会受到限制，而OTSS限制在右结肠和狭窄空间。TTSS的开发是为了帮助克服这些限制。这种新型系统使内镜医师能够使用胃镜或结肠镜通过≥2.8mm的工作通道闭合整个胃肠道困难位置的大而不规则的缺损。目前的装置包含四个5毫米的钢钉，串在3-0聚丙烯缝合线上。这使得缝合线可以在不穿过腔外组织的情况下到达固有肌层。

在缺损大小方面，Mahmoud等人根据缺损大小对技术成功进行了分层，发现20-30 mm和>30 mm的病变分别在90%和92.3%的病例中成功闭合。在该研究中，有5例EMR/ESD缺陷，平均缺陷大小为42.3 mm，其中实现了部分闭合，并使用TTS夹进行了额外闭合。存在一个80 mm ESD缺陷，未尝试进一步闭合。只有两次闭合失败，其中一次是由于夹合过程中缝合线破裂（然后用多个TTS夹成功闭合）。Agnihotri等人的随机试验比较了OTSS和TTSS 之间的30种ESD闭合，结果表明两种器件都表现出相似的技术成功（85% 对 95%;P = 0.36）。OTSS失败的实例发生在近端结肠（n = 2）和胃底角区域（n = 1），然后用TTSS闭合一个缺损。另一方面，TTSS的两次技术故障是由于缝合线断裂和需要在胃部进行更深的缝合咬合。TTSS 由于 3-0 缝合线较薄，容易因过度张力而导致缝合线断裂。

另一个需要考虑的方面是使用该系统的成本效益。TTSS 每台设备的成本约为695美元至1000美元。相比之下，TTS夹的价格从150美元到250美元不等，OTSS为1000美元（125 美元的额外费用取决于使用的缝合线和夹子的数量）。正如Mahmoud等人之前所说，20毫米缺陷的夹子闭合可能需要6-10个夹子，成本可能高达2500美元。基于TTSS的技术成功，这可能被证明是一种更具成本效益的闭合技术。一项针对ESD缺陷的OTSS和TTSS的闭合成本分析发现，TTSS对小于35mm的病灶的闭合成本显著降低。然而，在需要多个TTSS装置的情况下，情况可能并非如此，特别是当发生粘性错位时，这可能会延长手术和麻醉时间，并需要额外的TTSS装置。需要进一步的研究来定义基于缺陷大小的最优方法。

这项研究有一些局限性需要强调。大多数纳入的研究是回顾性的，主要在美国进行。该设备在某些国家/地区（例如中国）不可用。对不同手术（ESD、EMR 和经口内镜肌切开术）的缺损闭合进行分组可能会限制结果的标准化。此外，理想的缝合模式和粘性位置尚未确定，在目前的分析中，每项研究都有所不同。样本量小和随机对照试验数量有限也可能导致选择偏倚。此外，辅助夹的使用因操作员的偏好而异。该研究的优势包括与经验丰富的图书馆员进行明确的文献检索。

收获

TTSS的内镜应用是闭合胃肠道缺损的有效方式，既是闭合的主要手段，也是与闭合的辅助工具。