↓ 神经外科专题丨144

三叉神经痛（TN）是一种以三叉神经支配区域阵发性疼痛为特征的神经性面部疾病。其发病率约为每年每10万人4.3例。如果单纯药物治疗无法缓解症状，可以采用多种手术治疗，包括微血管减压（MVD）、射频消融和放射治疗。MVD是一种非常有效的手术治疗方式，疼痛控制率为80%-96%。但是，5%的患者疼痛完全没有缓解，其中10-20%的患者因症状复发需要再次治疗。

药物、射频消融、放射治疗和经乙状窦后入路的MVD可能对难治性TN病例无效，即使术后仍有相当程度的疼痛，但因缺乏其他选择也可能治疗效果不佳。继发性TN可由邻近病变（如肿瘤、囊肿和动脉瘤）压迫三叉神经引起。为了处理这些难治性继发病例，此研究提出了一种新的手术策略：从三叉神经的腹侧进行小翼点中颅窝入路开颅。本文描述了这项技术以及一些临床应用，以证明使用小翼点入路进行扩大中颅窝探查的手术可行性。

头部位置、皮肤切口和肌肉解剖：患者仰卧，用Mayfield头托固定头部，偏转并旋转30度。与传统翼点入路相比，切口位于前方，颧弓上缘上方2.0cm，沿着发际线的前缘延伸至同侧瞳孔中线。翻转头皮后，暴露脂肪平面，分层解剖以保留面神经额支。颞肌在骨膜下解剖，保留颞深动脉。牵开器位于颞肌上的三个点，以获得足够的空间并暴露翼点。

骨瓣：骨孔在上颞线下方约0.5 cm处。铣刀在颞上线上向后方和上方延伸，在冠状缝向下，骨瓣范围需包括翼点。沿蝶骨向上，最后返回骨孔。

硬膜外操作：常规分离中颅底，到达岩骨前部，暴露小脑幕。显露V1、V2、V3和Merkel孔。磨除岩尖，切开硬膜，分离滑车神经以暴露三叉神经根。

硬膜下操作：沿小脑幕向后解剖，在小脑幕前切迹做小切口，可进入后颅窝。切开三叉神经节的硬脑膜囊，打开Meckel孔，进行常规微血管减压术。

图1：(A) MiniPT入路沿颞上线剥离颞肌。肌肉向下翻转，暴露蝶骨和翼点;(B)铣下骨瓣，显露硬脑膜;(C) MiniPT入路骨瓣;(D)进一步解剖显示硬脑膜-眶束带（meningo-orbital band，MOB）。悬吊硬脑膜;(E) 暴露被硬脑膜覆盖的前床突和海绵窦侧壁；;(F)磨除视神经管显露视神经。MiniPT，小翼点开颅术。

图2：MiniPT开颅术后3D重建，显示最小的骨瓣。MiniPT，小翼点开颅术。

此研究表明，MiniPT可用于治疗中颅窝病变，包括囊肿、肿瘤和动脉瘤，以及继发性TN。尽管药物（卡马西平、奥卡西平和巴氯芬）是TN的一线治疗方法，但由于药物毒性、药物失效或症状适应，约有一半的病例需要进行手术治疗。手术适用于难治性或不能耐受药物的TN。治疗方案包括MVD和消融手术，如经皮球囊压迫、射频神经根切开术、甘油注射和放射外科。在这种情况下，MVD代表了在不破坏神经根的情况下实现病因治愈的唯一选择。

一大批进行MVD治疗的患者报告称，64%的患者在单次手术后无需药物治疗即可缓解疼痛；部分研究报告称，仅63%至86%的患者在无需进一步药物治疗的情况下症状完全缓解，这代表了相当高的不完全治愈率。血管结构的神经减压不足可能是导致这种不良结果的原因。  部分研究已经描述了Merkel囊的侧方入路；Rompaey采用了传统的翼点开颅术，将其与经鼻入路进行了比较。MiniPT提供微创替代治疗方案，与传统的侧方入路相比，MiniPT入路暴露更少的脑组织并提供了可比的操作性。MiniPT已被用于颅内动脉瘤和肿瘤的治疗，尤其是脑膜瘤。此研究将MiniPT入路扩展到颅底病变。当通过后颅窝入路MVD效果不佳时，中颅窝分离和小脑幕切开术的MiniPT是一种有效、安全的切除继发性难治性三叉神经痛病变的替代方案。MiniPT入路提供了不同角度进入该手术部位的微创通道，具有更大的可操作性，从而改进了既往的治疗方式。其中一例患者出现短暂性面瘫，虽然轻微，但需要在使用MiniPT中颅窝入路的大型研究中进一步评估这种并发症的可能性。该入路可以同时治疗继发性TN和其他颅内疾病，如大脑中动脉（MCA）动脉瘤或中颅窝肿瘤，增加了神经外科的治疗手段。需要进一步研究将该入路与传统的后颅窝入路进行比较，强调该技术对特定病变的优势和缺点。

MiniPT入路是治疗难治性三叉神经痛、中颅窝病变的一种可行、有效和安全的方法。当先前的后颅窝探查失败或由于解剖变异而在技术上受限时，MiniPT入路提供了一种替代的手术途径。