冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗多支冠状动脉疾病已被证明是一种持久的治疗方法，与经皮冠状动脉介入治疗相比，在一些亚组患者中具有更好的生存率。尽管CABG应直观地追求完全血运重建，以防止晚期心脏事件和重复血运重建的需要，但其临床价值仍有争议。这个问题在主冠状动脉完全闭塞的情况下尤为重要，因为这些病变与死亡风险增加有关。然而，完全闭塞的冠状动脉通常不进行血运重建，因为血运重建的益处不确定，动脉粥样硬化病变更广泛，动脉管腔变窄，以及移植物衰竭风险的增加。这在完全闭塞的右冠状动脉（RCA）尤为明显，这是在完全闭塞的情况下最常不进行血运重建的冠状动脉。Råmunddal等人报道称，右冠状动脉是最常见的完全闭塞的冠状动脉（患病率为42%），与左前降支慢性完全闭塞相比，其死亡风险趋势显著增加（危险比为1.10，95%置信区间为0.99–1.23）。尽管如此，在右冠状动脉完全闭塞的情况下，心脏外科医生仍依赖于左冠状动脉建立的侧支循环的有效性来保证其区域的心肌活力，尽管有间接证据表明，这可能不足以产生持久的结果。在本研究中，作者旨在调查多中心登记的完全闭塞RCA手术血运重建的临床益处。

将接受单独冠状动脉旁路移植术的患者纳入前瞻性欧洲多中心登记。通过倾向评分匹配分析，根据术前变量的不平衡对结果进行调整。采用Kaplan–Meier方法和竞争风险分析对晚期结果进行评估。

患者选择情况

在2015年1月至2017年5月期间，共有2,948名患者在参与中心接受了手术治疗，其中734名患者（占24.9%）出现了右冠状动脉闭塞。SYNTAX评分（2698名患者数据可用）在参与中心之间存在显著差异（平均SYNTAX评分范围从22.3±7.4到33.6±5.7，p<0.0001）。

在符合本分析的纳入标准的724名患者中，有478名（66.0%）接受了CABG手术，并对完全闭塞的右冠状动脉进行了血运重建，而246名患者（34.0%）未进行该动脉的血运重建。完全闭塞的右冠状动脉血运重建率在参与中心之间变化较大，范围从41.7%到97.1%（p = 0.019）。该系列的平均随访时间为4.6±1.4年。作者估计有37名患者（5.1%）因随访时间不足4年而失访 (►图1)。

图1. 研究患者选择流程图

在未匹配的系列中：血运重建右冠状动脉（RCA）和非血管化RCA的研究组之间有多个风险因素在标准化差异小于0.10的情况下保持平衡（►表1）。

• 非血管化RCA患者与闭塞的RCA血运重建的患者相比，30天内死亡率相似（2.0% vs.1.0%，p=0.498），但在术后需要透析和中风的发生率更高，而且在重症监护室和医院的住院时间更长。在其他早期结果方面没有观察到显著差异。

• 在5年时，非血管化RCA患者的全因死亡率（18.1% vs.11.1%，p=0.006）、中风（5.2% vs.2.4%，p=0.031）和复合不良心血管事件MACCE（25.6% vs.16.9%，p=0.018）的风险增加。

在倾向评分匹配组中：基线风险因素在标准化差异小于0.10的情况下平衡良好。

• 非血管化RCA患者与完全闭塞的RCA血运重建的患者相比，30天内死亡率相似（2.0% vs.1.0%，p=0.498），但住院时间更长。在其他结果方面没有观察到显著差异（►图2）。
  

• 与进行RCA血运重建的患者相比，非血运重建RCA组的5年全因死亡率增加（17.7% vs.11.7%，p=0.039）（►表2）。心肌梗死和再血运重建的发生率仅有轻微增加，但在5年时，非血管化RCA患者的MACCE发生率显著增高（24.7% vs.15.7%，p=0.020）。

在这项多中心研究中，三分之一的完全闭塞的RCA在多血管冠状动脉疾病的单独CABG中没有进行血运重建。在这些患者中，未能对闭塞的RCA进行血运重建会增加5年全因死亡率和复合不良心血管事件MACCE的风险。

本多中心研究的主要结果可总结如下：(1)在单独CABG手术中，有三分之一的完全闭塞的右冠状动脉未进行血运重建；(2)不同中心的血运重建比例差异显著；(3)在接受单独CABG手术治疗多支冠状动脉疾病的患者中，未进行完全闭塞右冠状动脉的血运重建会增加5年全因死亡风险；(4)单独CABG手术中闭塞的右冠状动脉血运重建失败与晚期心肌梗死和再次血运重建的发生率较高有关，这导致5年复合不良心血管事件MACCEs的风险显著增加。

评估不完全血运重建预后影响的临床研究提供了有争议的结果，这可能是因为其定义缺乏标准化。目前的试验表明，三分之一接受冠状动脉搭桥术的患者的血运重建不完全。事实上，SYNTAX研究表明，不完全血运重建不会危及冠状动脉搭桥手术10年后的结果。然而，不完全血运重建的定义并不标准，其临床价值也很模糊。在SYNTAX试验中，不完全血运重建被定义为未能对所有冠状动脉进行血运重建，根据诊断性血管造影术的估计，直径为1.5mm的血管狭窄率为50%，在CABG组中，这转化为不完全血运重建的比例为36.8%。然而，在其他血管化的心肌区域中，不对主冠状动脉的分支进行血运重建的临床影响可能与对患病的主冠状动脉进行血运再造的失败截然不同。Fefer等人的研究显示，未能对闭塞的冠状动脉进行血运重建不会影响患者的生存。

在多中心随机的GOPCABE试验中，当进行的冠状动脉吻合数等于或高于预期吻合数时，手术血运重建被定义为完全。在这项试验中，不完全再血运重建与非泵或泵内冠状动脉手术后5年死亡风险显著增加相关。一些观察性研究也提供了完全手术血运重建有益效果的证据。最近，Fiddicke等人报告了一部分慢性完全闭塞RCA的患者的结果，他们证明未进行RCA再血运重建与12年全因死亡风险增加有关。该研究未报告未进行RCA再血运重建的患者心肌梗死或再血运重建的风险增加的情况。

考虑到以前关于血运重建完整性的研究，以及与药物治疗相比的完全闭塞的RCA的研究结果，目前的研究结果表明，对完全闭塞的RCA进行完全血运重建可能有好处。尽管如此，作者认为，在一些完全闭塞的RCA患者中，广泛钙化的动脉粥样硬化病变和管腔开放的小分支仍然可能阻止RCA区域成功和持久的血运重建。与此相反，来自良好发育的侧支循环的竞争性血流风险不应阻止对完全闭塞的冠状动脉进行血运重建。

需要承认的是本研究存在一些限制可能影响了研究结果的有效性。首先，尽管基线、手术和早期术后变量的数据是前瞻性收集的，但晚期事件的数据是回顾性收集的。其次，本研究没有心肌活力的数据，这是结果的一个重要决定因素，尤其是在完全闭塞的冠状动脉中。第三，本研究没有关于对右冠状动脉及其分支进行血运重建的可行性的数据。作者认为，回顾术前血管造影可能并不实用，因为通过侧支循环的逆向灌注通常难以清晰看到闭塞的冠状动脉。因此，在这种情况下，只有在手术期间才能评估远端吻合的可行性。第四，本研究没有关于左右冠状动脉主导性的数据，这可能对于这些患者具有解剖学意义。最后，本研究中无法检索与心脏相关的死亡数据。

总之，本研究的结果表明，在多支冠状动脉疾病的单独CABG手术中，有三分之一的闭塞右冠状动脉未进行血运重建。在这些患者中，未能对闭塞的RCA进行血运重建会增加5年全因死亡率和复合不良心血管事件的风险。有关手术血运重建完全闭塞的右冠状动脉的潜在益处的数据有限，需要进一步的研究来证实目前的发现。