处理心肌梗死后形成的左心室动脉瘤可能具有挑战性，特别是位于重要的原有冠状动脉附近。本文作者描述了一个罕见的左室基底壁前外侧动脉瘤的病例，以及一种安全、有效的补片成形术，保留了原有的左前降支。

左心室动脉瘤(LVA)是由于心肌灌注不良导致心室游离壁膨出而形成的，最常见于未经治疗的心肌梗死后。LVA可被附壁血栓或纤维组织覆盖。血栓栓塞、心力衰竭伴射血分数(EF)降低和穿孔是LVA的常见并发症。LVA也可能导致心律失常，尽管动脉瘤修复术可以恢复功能和症状，但复发性恶性心律失常很常见，并有很高的心源性猝死风险。患者通常表现为心绞痛和室性心律失常，这表明需要及时手术。LVA最常见(85%)的定位是心尖部，因为心尖部仅有三层肌肉，而心脏底部则有四层肌肉。

两种最常用的手术方法是线性修复和Dor手术(环形补片成形术)，后者在之前的研究中显示出更高的EF增加和更好的恢复。本文作者报告了一例不寻常的保留冠状动脉的动脉瘤切除术，和保留原有左前降支（LAD）的前外侧心室内补片成形术。得到患者口头同意。

一名50岁男性，一年前在香港因非st段抬高型心肌梗死而出现不稳定型心绞痛。超声心动图显示EF下降(仅为45%)伴有心室功能减退，但未见主动脉瓣或二尖瓣异常。进一步的检查包括冠状动脉造影，显示很可能是破裂的非狭窄性LAD斑块，心脏磁共振成像显示前心室壁底部动脉瘤(图1)。

图1 （A）左心室动脉瘤的影像学表现（白色箭头：左前降支，红色箭头：动脉瘤）。（B）三维计算机断层扫描（C）磁共振成像扫描

患者以标准双腔插管开始体外循环(CPB)，心脏用冷Bretschneider心脏停搏液停跳。动脉瘤的区域是左室壁的一个突出部分，位于左室前支和第一斜支之间，边缘呈现瘢痕状，易通过触诊发现(图2 A，黑色箭头)。切开并切除患处(图2 B)，避免伤及LAD。心房和心室未扩张(超声心动图分别为38和50mm)，因此用目测5 × 2cm的牛心包皮和单股3-0 Prolene缝合线减张缝合，未使用任何粘合剂。本文作者选择该心包贴片材料是基于一般的机构政策，由于预期降低的血栓形成率和良好的手术效果，故而倾向于使用牛材料。切开LAD时避免对心肌施加压力并引起狭窄(图2 E、F，黑色箭头)。经食管超声心动图显示，停止CPB并充分除气，EF不变，但没有新的壁收缩不规则，也没有主动脉瓣或二尖瓣关闭不全。

图二（A-F）手术过程

术后顺利，无并发症；患者在重症监护室住了2天，在普通病房住了12天。最终回声显示EF仅轻微降低；患者出院时无任何心绞痛症状。考虑到新插入的心包贴片，建议服用苯普罗康三个月。在两个月的随访中，患者总体状况良好，超声心动图EF正常。

手术LVA修复的目的是减少心室舒张容积及恢复其几何形状，最终目的是改善左心室功能。然而，在不损伤冠状血管的情况下，修复具有挑战性。尽管手术治疗的5年生存率（75-90%）显著高于保守治疗（8-12%），但结果因受影响的心肌范围和伴冠状动脉疾病的严重程度而异。因此，心肌血运重建的需求在某些研究人群中被报高达94%，会延长手术的持续时间并增加复杂性。如本篇提供的病例所示，在解剖结构合适的特定病例中，仔细隔离完整的冠状血管可能可以防止冠状动脉损伤和避免心肌血运重建的需求。

本文介绍了一例保留原有的冠状动脉的动脉瘤切除术，该动脉瘤位于左室基底壁前外侧，并且完成了前外侧心室内补片成形术。虽然手术很具有挑战性，要注意保护原有冠状动脉，但是这也许可以减少冠状动脉损伤，并避开心肌血运重建的问题。术后良好，展示了保留原有左前降支在特定的冠状动脉动脉瘤病例中是可行的。