↓ 神经外科专题丨134

岩尖（PA）和岩斜区（PCR）位于颅底深处，比邻重要的神经血管结构。PA呈金字塔形，位于岩骨的前内侧部分。其后内侧与后颅窝交界，后外侧与内耳道交界，前外侧与颈内动脉（ICA）水平部交界，下方与岩下窦和岩斜软骨结合。PCR与PA密切相关，并包含岩斜结合软骨。无论选择何种手术入路，PA或PCR或延伸至PA或PCR的病变的手术切除都具有挑战性。从开放性经颅入路来看，此类病变可以从后部（乙状窦后或远外侧）、上部（前岩部切除术或经岩部）、外侧（耳蜗下、经皮或后岩部切除术）或组合入路进行手术切除。但是，近几十年来，经鼻内镜入路（EEA）已被广泛认为是切除腹侧颅底病变安全有效的替代方法。EEA提供了一种前中线入路，与开放式入路相比有一些优势。除可以有效避免脑组织牵拉外，EEA还可以为某些病变切除提供更直接的路径，而不需要侵扰颅神经，避免了听力下降风险或术野视觉效果不佳。尽管如此，但PA和PCR处病变对EEA技术要求很高。例如，对于位于岩部ICA下方的病变，通常需要经岩下翼状突入路，需要切开翼腭窝（PPF）和内侧咽鼓管（ET）。另一方面，位于PA上部的病变需要角度内镜器械和危险的手术操作，如磨除骨性结构减压和牵拉ICA。对侧经上颌入路（CTM）提供了极好的切除冠状位病变手术入路，包括PA和PCR。CTM可以克服EEA的解剖局限性，对神经和血管结构损伤的风险较小，并且增加了术野范围，尤其是对于位于ICA远侧后方的病变。本研究的目的是改进手术技术，建立CTM对PA和PCR的解剖标志，并比较CTM和EEA的解剖-放射学特征。

图1：轴位CT显示了经鼻内镜（A；EEA角度）和对侧经上颌（B；CTM角度）手术入路的角度，使用岩段ICA长轴作为参考标志。CTM的“角度优势”定义为上述角度之间的差异。

图2：轴位CT显示了EEA入路和CTM入路的手术轨迹。两种手术入路到达岩尖最深点之间的距离被称为CTM的“范围优势”。PPF和岩段ICA未被侵犯。注意内听道与CTM轨迹的接近程度。

图3：通过CTM (a - d)逐步解剖至左侧岩尖(PA)和岩斜坡区(PCR)。

PA和PCR最常见的病变是胆固醇肉芽肿、转移性病变和原发性肿瘤(如软骨肉瘤、脊索瘤和脑膜瘤)。PA和PCR部位病变切除的最佳手术入路选择必须考虑病变与ICA的关系、扩张程度和生物学性质。经鼻入路进入PA和PCR通常包括(1)内侧经蝶入路，(2)内侧经翼状突入路或(3)经翼状突下入路。例如，扩展至蝶窦的囊性病变可以通过内侧经蝶入路安全切除。但是，对于其他肿瘤，可能需要经翼状突入路并同时进行ICA牵拉和ET切除。对于这种情况，CTM可能是一种很好的手术选择或辅助手段。在冠状位病变方面，CTM比传统EEA具有显著优势，尤其是在与ICA密切相关的情况下。Borghei Razavi等人讨论了同侧EEA对PA的局限性。CTM提供的一个最重要的优势是“角度优势”。工作角度之间的差异估计约为25度，允许外科医生在仅使用0度内镜和直器械的情况下，在ICA后方进行操作。这主要影响以下三个方面：（1） 它可以更好地暴露和分离PA和PCR；（2）它可到达PA内更横向（“更深”）部位；（3）上述可以在不解剖PPF、切除ET或牵拉ICA的情况下实现。

从单纯经鼻的角度来看，经翼状肌通常被认为是到达同侧PA和PCR的必要条件。在经此入路时，必须牺牲蝶腭动脉。但是，保留蝶腭动脉对于经鼻入路重建颅底是必要的。即使没有发生脑脊液漏，通常也需要带血管的粘膜瓣来保护暴露的神经血管结构，尤其是对于接受术后放疗的患者。PPF理论上可以通过CTM进行双侧的保留，因此可以在术中使用同侧或对侧鼻中隔皮瓣进行颅底重建。在颅底手术中，保留ET也是非常必要的。除非与肿瘤有关，否则应尽量保留ET以防止术后中耳积液、复发性急性中耳炎、中耳压力和疼痛以及听力损失。ET的解剖结构及其与ICA的密切空间关系不利于EEA对PA和PCR的解剖暴露。从手术角度看，ET位于ICA岩段的前方，大致平行于ICA岩段，从下到上倾斜角度逐渐增加。随着软骨内ET上表面由前向后游离，破裂孔和ICA膝段处于同一平面。由于ICA岩段和海绵窦段的影响，使得通过鼻内入路很难到达PA的上部。Muto等人通过经鼻入路描述了ICA牵拉技术，并提倡使用有角度的内镜和器械（包括30度磨钻）更好地进入岩段ICA后方的区域。Van Gompel等人也提出了ICA牵拉的建议，提出开放式入路最适合切除PA上部，而EEA更适合切除PA下部的病变。Freeman等人强调了ICA牵拉的必要性，以充分暴露PA的外侧。但是，ICA牵拉是一种技术要求高、风险大的操作，需要持续、动态地收缩ICA。并且，ICA牵拉后手术暴露的绝对增益是值得考虑的。CTM为PA和PCR内的所有区域提供了广泛的暴露范围，同时避免了ICA的牵拉和角度仪器的使用。

此研究描述了CTM对PA和PCR的技术和解剖标志。与EEA相比，CTM为PA和PCR提供了显著的解剖“角度”和“范围”优势。