↓ 消化病学专题丨12

重度结肠炎最常由重度溃疡性结肠炎或艰难梭菌感染引起。重度结肠炎可发展为中毒性结肠炎，或伴有肠扩张和全身表现的中毒性巨结肠，通常需要多学科治疗。药物治疗在中毒性巨结肠的初始治疗中发挥重要作用。及时的手术干预可以挽救生命。

中毒性巨结肠（TM）是一种致命疾病，由多种感染性和炎症性病因引起。TM的诊断通过临床和影像学。TM诊断的最公认的临床标准，包括以下任何三种：发热>38.6℃、心率>120次/min、白细胞计数大于10.5×109/L，或贫血以及精神改变、脱水、低血压或电解质紊乱。在影像学上，中毒性扩张定义为结肠非梗阻性扩张（≥5.5cm）。在横结肠和升结肠中最常见。炎症性肠病（IBD），尤其是溃疡性结肠炎（UC），仍然是TM的最常见病因，其次是艰难梭菌感染引起的感染性结肠炎，最后是缺血性结肠炎。当由暴发性感染引起时，死亡率可高达80%。所有胃肠外科医生都必须了解手术的适应症和手术选择。本文总结了TM最常见病因的诊断以及内科和手术治疗：急性重度溃疡性结肠炎UC和暴发性艰难梭菌感染。

急性重度溃疡性结肠炎

诊断

溃疡性结肠炎是一种慢性免疫介导的炎症性疾病。急性重度溃疡性结肠炎（ASUC），每天超过6次血便，并伴有至少一种全身中毒体征，包括心动过速、发热、贫血（血红蛋白<10.5 g/dL）或红细胞沉降率（ESR）升高超过30mm/h。四分之一的UC患者可能发展为ASUC需要住院治疗，其中40%的患者需要切除结肠。   

图1. 中毒性巨结肠平片显示横结肠扩张

ASUC患者的初始评估从病史采集和体格检查开始，然后进行实验室、影像学和内镜检查（图 1）。符合ASUC诊断的患者均应接受艰难梭菌检测。影像学检查在ASUC和TM的诊断中继续发挥重要作用。如前所述，X线平片显示结肠扩张大于5.5 cm，尤其是横结肠，提示预后较差。X线平片上存在三个或更多扩张的小肠袢间接反映结肠炎严重程度的增加，需要手术干预。单纯性ASUC通常以弥漫性结肠壁增厚和黏膜下水肿为特征。

内镜是ASUC的重要诊断工具，通过结肠外观和活检确定炎症的严重程度并确认潜在病因。全结肠镜检查会增加穿孔和发生TM的风险，因此疑似ASUC的患者应由专业内镜医师进行肠镜检查，并尽量减少吹气。内镜检查应在入院后24小时内进行。

药物治疗

ASUC的主要药物治疗是静脉注射 （IV） 皮质类固醇。美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology）指南建议使用甲泼尼龙60 mg/d或氢化可的松100 mg，每日3-4次。ASUC患者应接受静脉补液/复苏、根据需要进行电解质补充、预防深静脉血栓形成（DVT） 、必要时输血，如果营养不良，应接受全胃肠外营养。应避免使用非甾体抗炎药、抗胆碱能药物、止泻药和阿片类药物。应每日评估全身毒性、腹胀、腹膜炎、排便频率以及是否存在黑便或便血。如果患者有任何紧急手术的指征，应尽早外科会诊。当患者类固醇治疗失败时，应邀请外科会诊。若患者在使用环孢素或英夫利昔单抗治疗后第5至8天仍失败，建议进行手术（图2）。

图2. 急性重度溃疡性结肠炎（UC）的治疗流程

手术治疗

重度难治性ASUC、TM、大出血或结肠穿孔患者应接受手术治疗。首选的手术仍然是腹腔结肠次全切除术和回肠末端造口术。应避免在急性期进行直肠切除术，缩短手术时间并减少术后并发症。为了防止直肠残端裂开和渗漏，大多数外科医生选择留下经肛门放置的直肠管进行减压。

暴发性艰难梭菌性结肠炎

诊断

艰难梭菌（Clostridioides difficile）是一种能形成芽孢、产毒素的革兰阳性厌氧菌，可导致抗生素相关性结肠炎。其通常在正常肠道菌群遭到破坏后(通常与抗生素治疗有关)定植于肠道。艰难梭菌产生毒素A和B，诱发结肠炎症。艰难梭菌通常可产生累及大肠的假膜性结肠炎，但极少数情况下也会累及小肠。

艰难梭菌的诊断基于临床表现和实验室检查。患者在24小时内出现3次或更多不明原因的水样便，应通过粪便核酸扩增（NAAT）检测进行艰难梭菌检测以识别毒素，然后采用两步法进行毒素酶免疫测定。当临床高度怀疑，但实验室检测对艰难梭菌毒素呈阴性或急需诊断时，可采用内镜检查来评估假膜的存在。严重复杂性或暴发性艰难梭菌感染：白细胞大于15×103/μL伴有休克、脓毒症、多器官衰竭、肠梗阻或巨结肠。

药物治疗

当诊断为艰难梭菌结肠炎时，治疗的第一步是停用抗生素。最近研究表明，口服万古霉素在治疗轻度、中度和重度艰难梭菌感染方面优于静脉注射甲硝唑。非达霉素已被证明优于口服万古霉素；在暴发性艰难梭菌结肠炎的情况下，口服万古霉素应以500 mg的剂量开始，每日4次，口服或鼻胃管。在肠梗阻的情况下，也可以添加剂量为每8小时500mg的IV甲硝唑。在严重病例中，或者如果存在肠梗阻，可以每6小时500 mg万古霉素配500 mL生理盐水中进行直肠灌肠（图 3）。  

图3. 暴发性艰难梭菌结肠炎的治疗流程

手术治疗

重度暴发性艰难梭菌感染患者的手术治疗应仅用于结肠穿孔或药物治疗后未改善的重度结肠炎患者。因暴发性艰难梭菌结肠炎而接受结肠切除术的患者死亡率很高，约30%-50%。在脓毒性休克发生之前进行早期手术干预可降低死亡率，尤其是在TM患者中。一项回顾性研究表明，接受非手术治疗的患者的死亡率是接受外科治疗的患者的3.4倍。因此，必须尽早外科会诊。

首选的手术是腹腔次全结肠切除术和末端回肠造口术，最近使用美国外科医师学会质量改进（ACS-NSQIP） 数据的两项研究显示，与全腹结肠切除术相比，接受部分结肠切除术的患者在死亡率、术后并发症发生率或住院时间方面没有差异。大多数国家指南继续推荐结肠次全切除术。

结论

与全身毒性和肠扩张相关的重度结肠炎可迅速发展为危及生命的疾病，发病率和死亡率高。目前TM最常见的病因是ASUC和暴发性艰难梭菌感染。虽然这两种情况最初都可以通过药物治疗进行治疗，但早期手术干预（腹下全结肠切除术和末端回肠造口术）可以挽救生命。

临床收获

急性重度溃疡性结肠炎、暴发性艰难梭菌性结肠炎为临床危重病症，是治疗的难点，需要多学科共同协作，及早决定内科或者外科转换治疗方案。明确内、外科在急性重度溃疡性结肠炎、暴发性艰难梭菌性结肠炎的治疗角色和价值具有重要意义，是给患者提供最佳治疗方案的基础。