↓ 消化病学专题丨08

关于内镜下粘膜剥离术（ESD）治疗食管静脉曲张附近或邻近的食管浅表肿瘤（SEN）的可行性的数据有限。我们的目的是评估这些患者的预后。

食管内镜黏膜下剥离术（ESD）已成功应用于一组精选的浅表食管瘤形成（SEN）患者，包括巴雷特食管（BE）相关瘤形成和食管鳞状发育不良或鳞状细胞癌（SCC），淋巴结转移的风险非常低。它已被证明对完全切除SEN有效，并且在提供更高的整块、R0和治愈性切除方面优于内镜黏膜切除术（EMR），相关的复发率较低。

肝硬化伴食管静脉曲张伴SEN给内镜医师带来了挑战。ESD传统上被认为是肝硬化伴SEN患者的禁忌，因为有几个危险因素。首先，由于肝脏损伤、凝血功能障碍和门静脉高压，这增加了ESD的风险，无论技术或静脉曲张的存在如何。第二，与病变位于或邻近食管静脉曲张的位置有关。第三，与先前食管静脉曲张结扎或硬化治疗导致粘膜下纤维化有关，这使得ESD在技术上具有挑战性。因此，我们旨在评估ESD在该患者群体中的安全性和长期疗效。

方法 

这项多中心回顾性研究包括有食管静脉曲张病史的肝硬化患者，SEN位于食管静脉曲张或邻近食管静脉曲张，并接受了ESD。

在2015年1月至2022年8月期间，在美国（n=4）、亚洲（n=2）和加拿大（n=1）的七个三级转诊中心，对因食管静脉曲张附近的SEN而接受ESD的患者进行了一项国际多中心回顾性研究。所有18岁以上患有SEN且靠近食管静脉曲张（在食管静脉曲张上或附近）接受ESD的成年患者都被包括在内。

如前所述进行ESD（图1）。

图1. 内镜下粘膜下解剖（ESD）图像显示：a食管中远端静脉曲张（黄色箭头）；b，c Lugol碘内镜检查证实病变；d在初始粘膜切口中避免意外切割粘膜下静脉曲张，在粘膜下注射后清晰可见（红色箭头）；粘膜下解剖中遇到的静脉曲张呈线状蛇状静脉索（红色箭头）；f，g粘膜下仔细剥离后暴露粘膜下静脉曲张（红色箭头）；用凝血钳预凝后剥离；i肉眼可见整体标本，显示为粘膜内鳞状细胞癌。

主要结果是整块切除率和R0切除率。整块切除定义为切除单个标本中可见的病变。R0切除定义为整块切除，组织学评估为侧边和深部边缘无瘤形成。次要结果是：根治性切除；不良事件，包括术中或延迟AE；总手术时间；局部复发；和异时病变。

结果

纳入23例SEN患者（平均病变大小30 mm，鳞状细胞瘤16例，巴雷特食管相关瘤7例）。大多数肝功能为Child-Pugh B（57%），并存在小的食管静脉曲张（87 %）。分别有22例（96 %）、21例（91 %）和19例（83 %）患者进行了整体、R0和治愈性切除。严重的术中出血（=1）和迟发性出血（=1）在内镜下成功治疗。未观察到延迟性穿孔、肝失代偿或死亡。在36个（22-55）个月的中位随访（四分位数范围）中，1例非治愈性切除后发生局部复发。

该研究共包括23名患者（16名男性；中位[四分位区间（IQR）]年龄，66[58.5-70]岁），他们有证据表明在SEN附近有食管静脉曲张的肝硬化，并接受了ESD。肝硬化最常见的病因与饮酒有关（57%），其次是乙型肝炎（26%）。MELD中位评分为8（IQR 6.5-9），大多数患者肝功能为Child-Pugh分级为B级（57%），其次是A级（39%）。大多数患者在ESD之前或当时有肝失代偿的证据（70%），最常见的是之前食管静脉曲张出血（61%）。在ESD之前，大多数患者接受过静脉曲张治疗（78%），包括内镜下静脉曲张结扎术（EVL；61%）、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS；13%）和硬化治疗（4%）。值得注意的是，采用EVL、硬化剂治疗和TIPS治疗急性静脉曲张出血，但食管静脉曲张在ESD时仍然存在。大多数患者有小静脉曲张（n = 20；87 %），2例患者（9 %）有ESD前出现的高风险症状，并使用EVL治疗。

22例患者（96 %，95%CI78%-100%）和21例患者（91 %，95%CI72%-99%）分别实现了整体切除和R0切除。83 %的患者(19 /23；95%CI65%-92%）获得了ESD治愈性切除（表1）。

表1. 23例因食管静脉曲张或附近的食管浅表肿瘤而接受

内镜下黏膜剥离术（ESD）的患者的结果。

非治愈性ESD的原因是：粘膜下浸润性癌> 500 μm（n = 2）；R1切除（n = 1）和分段切除（n = 1）。在4例非治愈性切除的患者中，1例粘膜内腺癌患者接受了整体切除，垂直边缘呈阳性；他接受了内镜监测，在2年的随访期间未见复发。另一例中分化腺鳞癌伴粘膜下浸润的患者在ESD期间出现严重的术中出血。虽然实现了止血，但由于出血的严重程度，切除是以一种分段的方式进行的。2例低分化和中分化鳞状细胞癌伴黏膜下深部浸润（SM2）患者选择不接受手术，要么是因为他们不适合手术，要么是因为他们拒绝额外治疗。

1例患者（4 %）发生术中穿孔（表1）。在内镜下治疗成功。1例（4 %）患者发生了严重的术中出血，并接受了内镜治疗。1例患者（4 %）在ESD后6天出现以呕血证明的迟发性出血。该患者再次接受了内镜检查，并使用凝血钳成功地处理。未观察到延迟性穿孔或与手术相关的死亡。2例（9 %）患者发生ESD后肺炎，两例均较轻，并使用抗生素治疗。在30天内，没有一例患者出现与手术相关的肝失代偿。

所有23例患者均进行内镜随访，中位总内镜随访时间为指数ESD后36（IQR 22-55）个月，有1例局部复发（4%），发生在非R0切除后，1例患者（4%）出现异时病变，随访期间无转移病例。

结论

ESD治疗肝硬化患者食管静脉曲张或邻近食管静脉曲张是可行和有效的。尽管我们研究中的大多数食管静脉曲张尺寸较小，但ESD应被视为此类患者的可行选择。

讨论

肝硬化食管静脉曲张患者先前的ESD研究依赖于在ESD之前通过硬化疗法、EVL或TIPS治疗静脉曲张。在我们的研究中，尽管18/23的患者接受了EVL，但这是为了急性静脉曲张出血或二级预防而进行的。由于这种先前的治疗，静脉曲张的大小似乎缩小了；然而，我们研究中的所有患者在ESD时都有食管静脉曲张出现在SEN附近或处，我们的结果进一步证实，尽管存在食管静脉曲张，ESD是可行的。

研究的局限性是研究样本量小，可推广性有限，且具有回顾性设计；然而，大多数中心都有一个前瞻性数据库，从中进行二次数据分析。ESD是一个复杂的操作，涉及多种不同的仪器。有内镜和肿瘤学的限制，需要仔细选择患者，结果是该操作只能由经验丰富的介入内镜医师进行。此外，肝硬化和食管静脉曲张患者的ESD是一个复杂的操作，应该在三级医疗中心进行治疗。尽管如此，我们确实认识到我们的结果应该谨慎解释。

总之，关于ESD在SEN位于或靠近食管静脉曲张的患者中的安全性和有效性的病例表明，切除率高，安全性可接受，长期肿瘤学结果良好。尽管研究中的大部分静脉曲张都很小，并且回顾性研究设计存在局限性，但数据证明，尽管存在潜在的食管静脉曲张，但ESD仍应被视为肝硬化SEN患者的治疗选择。在专业的转诊中心接受治疗的选定患者中，静脉曲张和门静脉高压的存在不应成为食管ESD的绝对禁忌症。