↓ 消化病学专题丨07

非酒精性脂肪肝和代偿性晚期慢性肝病患者的治疗目标包括减轻体重和降低门体压力梯度（PPG）以降低肝失代偿的风险。内镜胃折叠术（EGP）是一种有效的内镜减肥方法。本研究旨在评估EGP对PPG的影响。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是全球慢性肝病的最常见原因。对于一部分进展为代偿性晚期慢性肝病（cACLD）的NAFLD患者，治疗仍然具有挑战性。具体来说，治疗的主要目标包括通过减轻体重来治疗潜在的NAFLD，以及通过降低门静脉压力来预防失代偿事件。

方法 

在这项前瞻性试点研究中，非酒精性脂肪肝和代偿性晚期慢性肝病患者在EGP前后6个月接受内镜超声引导下PPG测量。主要结果是PPG的变化和6个月时PPG减少≥20%的患者比例。次要结果包括总体重减轻百分比（TWL）和无创纤维化检查的变化。

这项试点研究是一项经过机构审查委员会批准的前瞻性的研究，该研究评估了EGP对肝脏组织学（超声内镜引导下的肝脏活检）和PPG的影响。该队列未接受EUS引导下的肝脏活检。所有患者都签署了知情同意书。患者在EGP之前和之后6个月接受了EUS引导下的PPG测量（EUS-PPG）。EUS-PPG和EGP技术的详细信息描述于（图1）。

图1. 内镜胃折叠术（EGP）的细节。a超声内镜引导的门静脉压力测量装置。b肝静脉压力测量。c门静脉压力测量。d EGP装置。e EGP前的胃。f EGP后的胃。FNA，细针抽吸。

患者是从一个三级学术中心的减肥内窥镜诊所招募的。纳入标准包括肥胖和伴随的NAFLD伴cACLD，定义为通过振动控制的瞬态弹性成像测量肝刚度>8 kPa。所有振动控制的瞬态弹性成像都使用XL探针进行。临床显著门脉高压患者，定义为PPG≥10mmHg，接受腹部计算机断层扫描以评估胃静脉曲张。如果胃静脉曲张，则排除患者。其他排除标准包括失代偿性肝硬化、控制不佳的2型糖尿病（糖化血红蛋白≥10%）和主动吸烟。基线PPG≥12 mmHg的患者在接受重复EUS-PPG之前开始使用非选择性β受体阻滞剂，如果重复PPG被认为合适，则随后进行EGP。

结果

纳入20例患者。基线体重指数和肝脏硬度测量值分别为40.2 kg/m2（范围30.1~56.7）和14.7 kPa（范围8.2~36）。6个月时，中位PPG从5.4 mmHg（范围0.7~19.6）下降到1.8 mmHg（范围0.4~17.6）（P=0.002），其中79%（11/14）减少≥20%。6个月时，患者经历了12.5%（6.5%~26.1%）TWL（P<0.001），其中89%（17/19）达到≥7%，68%（13/19）达到≥10%TWL。无创纤维化检查有显著改善。

共纳入21名肥胖和NAFLD和cACLD患者。1名患者在EUS-PPG后因胃大弯静脉曲张被排除在外。因此，20名患者被纳入分析。基线特征：20名患者中，9名（45%）有F3纤维化，11名（55%）有F4纤维化/代偿性肝硬化。4名患者（20%）在高血压基线时使用β受体阻滞剂（n=3）和已知静脉曲张的初级预防（n=1）。对于这4名患者，在整个研究中继续使用β受体阻滞剂。

20名患者随后都接受了EGP（技术成功率100%）。基线EUS-PPG和EGP之间的平均时间间隔为1.4个月（SD 1.9）。胃长度平均缩短了20 cm（SD 5），代表减少了73%。根据方案，2名临床显著门静脉高压患者入院观察，并分别在术后第1天和第2天出院。1名患者因恶心入院，并在术后第2天出院。其余17名患者在手术当天出院。没有出血事件。1名患有肝硬化和控制不佳的2型糖尿病的患者在手术后1周出现肺栓塞，最终死亡。

PPG的中位变化为-3.1 mmHg（范围-10.7至0.8；95%CI-6.9至-1.1），对应于基线PPG的-57%变化（范围-95%至114%；95%CI-84%至-30%）。具体而言，14名配对PPG测量患者的中位PPG从5.4 mmHg（范围0.7至19.6）下降到1.8 mmHg（范围0.4至17.6）（P=0.002）。14名患者中有11名（79%）的PPG表现出≥20%的减少（图2） 。

图2. 内镜胃折叠术（EGP）后门静脉压力梯度（PPG）的变化。灰色线代表单个PPG。红线代表整个队列的中位数PPG。*这两项测量都是在停用β受体阻滞剂时进行的。

总体而言，所有19名患者（100%）在6个月时进行了减肥随访，16/19名患者（84%）在12个月时进行了减肥随访。在6个月时，患者中位减重13.6 kg（范围6.8至32.7），代表12.5%（范围6.5%至26.1%）TWL（P<0.001）。经历≥7%和≥10%TWL的患者比例分别为89%（17/19）和68%（13/19）。在12个月时，患者中位减重14.8 kg（范围2.3至43.2），代表14.5%（范围2.0%至34.4%）TWL（P<0.001）。经历≥7%和≥10%TWL的患者比例分别为94%（15/16）和75%（12/16）（图3）。

门脉高压患者的比例从50%（10/20）下降到14%（2/14）（P=0.03）。临床显著门脉高压患者的比例从25%（5/20）下降到7%（1/14）（P=0.18）。在4名基线胃食管静脉曲张患者中，2名（50%）在EGP后静脉曲张消失。此外，所有非侵入性纤维化检查，包括天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、肝脏硬度测量、controlled-attenuation参数评分和FAST评分，在EGP后6个月均显着改善（图3）。

图3. 内镜下胃折叠术（EGP）对体重减轻和肝脏相关结局的影响。EGP后的体重趋势。b达到至少7%和10%总体重减轻的患者比例。c随访患者肝纤维化平均无创测试的变化。

结论

EGP能有效降低非酒精性脂肪性肝病患者的PPG，对晚期慢性肝病有代偿作用。

讨论

这项研究首次证明了任何内镜减肥和代谢疗法对PPG的影响，PPG是cACLD患者失代偿和死亡的主要决定因素。这项研究中采用了一种新的方法来评估门静脉高压（EUS-PPG）。传统上，肝静脉压梯度被认为是评估门静脉高压的存在和严重程度的金标准。然而，最近的数据表明楔形肝静脉压可能低估了NASH肝硬化患者的门静脉压（Pearson的r为0.6）。由于在EUS-PPG期间直接测量门静脉压，因此这种方法可能允许更准确地确定该患者群体中的门静脉压梯度（图4）。

图4. 门静脉压力梯度测量。经颈静脉肝静脉压力梯度（HVPG）测量。b超声引导内镜门体压力梯度（PPG）测量。WHVP，肝静脉楔压；FHVP，无阻肝静脉压；PVP，门静脉压；HVP，肝静脉压；HVPG，肝静脉压力梯度。

这项研究有一些局限性。首先，这项研究相对较小，26%（5/19）没有随访PPG；然而，   这项研究有能力证明PPG有显著变化。其次，这项研究缺乏组织学数据。然而，无创纤维化测试的改善是组织学改善的间接指标，并且越来越多地被用作肝活检的替代方案。发现一半的患者表现出与门静脉高压一致的PPG支持潜在肝病的严重性。然而，考虑到根据肝脏硬度测量，所有纳入研究的患者都有cACLD，10名患者（50%）的PPG正常有点令人惊讶。可能存在假阳性瞬时弹性成像结果（在肥胖患者中更常见）和/或PPG技术的问题（深度镇静、呼吸变异性）影响测量的准确性。

总之，EGP能有效降低合并cACLD的NAFLD/NASH患者的PPG，大多数患者门静脉高压症状得到缓解。