↓ 消化病学专题丨07

本研究旨在评估内镜超声引导下胆道十二指肠吻合术（EUS-CDS）使用管腔相对金属支架（LAMS）作为远端恶性胆道梗阻（MBO）患者的主要引流策略的安全性和可行性。

内镜超声引导下胆道十二指肠吻合术（EUS-CDS）是一种相对较新的技术，允许内镜医生建立胆肠吻合术。由于EUS-CDS可以绕过肿瘤，与内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相比，操作更加简单。此外，EUS-CDS避免了需要干涉乳头以建立胆道通路，并且支架不会引起胰管的急性阻塞，从而排除了术后胰腺炎的风险。

方法 

对经病理证实无胃出口梗阻的MBO患者进行前瞻性、单中心、试点研究。主要结果是技术成功率。次要结果包括临床成功率、不良事件和再干预。该研究在荷兰试验登记处注册（注册号NL9757）。

该手术使用超声内镜进行，患者处于左侧卧位或俯卧位。对于以前没有组织诊断的病例，进行细针活检和/或细针抽吸以确认恶性梗阻。总胆管（CBD）在肿瘤梗阻水平的近端和门下至少2厘米处被识别。随后，可视化胆囊管来自CBD的起源。注意避免介入血管。为了安全放置支架，所有手术均由LAMS专家进行，穿刺部位的最小胆管直径设置为12毫米。如果直径<12 mm，则进行标准ERCP。使用“徒手技术”进行EUS-CDS，这意味着使用纯切割电流（100 W）将LAMS直接引入胆管。使用Hot AXIOS 6×8 mm支架。在LAMS导管无法深入胆管的情况下，向肝门推进导丝以重新引导导管并向前推进。在直径较小的胆管中，远端凸缘以逐步方式展开。通过LAMS诊断导管通过造影剂注射LAMS放置后，胆道系统可视化，以确认适当的支架位置并排除造影剂渗漏。该程序如（图1）所示。三名胃肠病学家在EUS和ERCP方面都有经验，进行了所有的研究步骤，其中两名在每个程序中都在内镜室。

图1. 内镜超声引导下electrocautery-enhanced腔贴附金属支架（LAMS）置入行胆肠吻合术，胆管造影确认技术成功。超声识别肿瘤近端胆总管（CBD）。确定了CBD≥12 mm的目标部位，没有中间血管或腹水。使用纯切割电流，使用徒手技术将LAMS引入胆管。b在内镜引导下将远端凸缘部署在CBD中。c随后在内镜引导下部署近端凸缘，并导致立即胆汁从LAMS流出。d经LAMS胆管造影确认支架位置适当。

结果

纳入22例患者（中位年龄69.5岁[四分位区间64-75.3]）。20/22例患者取得技术成功（91%）。1例患者发生AEs，即支架放置后穿孔（5%），采用相同步骤治疗。19/22例患者取得临床成功（86%）。EUS-CDS技术成功后，11/20例患者（55%）观察到支架功能障碍：2例患者接受保守治疗，9例患者接受再干预。1例患者因暴发性疾病进展在30天内死亡。

共有30名患者符合条件并签署了知情同意书，8名患者被排除在外，因为快速现场评估不能确认恶性（n=3），CBD直径<12 mm（n=2），或者因为没有安全的靶点来进行手术，要么是因为肿瘤太靠近肺门（n=2），要么是因为腹水（n=1），最后，22名连续的远端MBO患者被纳入，完整的筛查和选择过程描绘在仅在线的补充材料中，纳入患者的基线特征总结在（表1）中。

 表1：基线特征

19/22例患者取得了临床成功（86%；95%CI 65%-97%）。无意中将支架置入胆囊管的患者因胆道引流不足而接受了第二次成功的EUS-CDS手术。另外两名患者因早期胆管炎（n=1）或疑似支架梗阻（n=1）而成功放置了额外的双尾巴支架以实现充分的胆道引流。

8例患者（36%）在术后30天出现可能的相关AE≤30。2例AE与支架功能障碍无关：1例患者有轻微间歇性腹痛，通过LAMS放置双尾巴支架后缓解，1例患者在术后<2周出现横纹肌溶解和肾衰竭，完全缓解，与手术关系不明。6例患者因支架功能障碍而出现胆管炎。没有患者出现胰腺炎或延迟出血（表2）。

表2. 不良事件≤30天，包括分级。

在6个月的随访中，共有11/20技术成功的患者（55%）出现支架功能障碍，表现为胆管炎（n=10）或黄疸（n=1）。支架功能障碍发生在中位6天后（IQR 5-87.5）。估计无功能障碍生存期的中位数为140天。支架功能障碍的原因和分级如表1所示。

结论

证实了LAMS为主要引流策略的EUS-CDS的安全性和可行性。在EUS-CDS联合LAMS可被视为内镜逆行胰胆管造影的有效替代方法之前，应改善支架功能障碍的高发生率。

讨论

这项试点研究前瞻性地评估了在远端MBO患者中使用EUS-CDS和LAMS作为主要引流策略的效果。EUS-CDS显示出较高的技术和临床成功率以及最少的围手术期AEs。然而，支架功能障碍发生率很高（55%）是一个挑战，在EUS-CDS和LAMS的潜在益处得以实现之前，首先需要解决这个挑战。

技术和临床成功率与先前在ERCP失败后使用LAMS进行EUS-CDS的研究相当，范围分别为89%-100%和82%-100%。然而，与之前报道的带有LAMS的EUS-CDS的6%-37%相比，这项研究中的支架功能障碍率要高得多。这种差异的部分原因可能是，关于这个主题的大多数研究都是回顾性的，可能低估了支架功能障碍的发生率。第二，目前的研究使用了相对严格但临床相关的支架功能障碍定义，包括胆管炎以及持续或复发性黄疸。第三，尽管GOO是一个排除标准，但三名患者在疾病过程中出现了GOO，这可能导致了胆管炎的发生。第四，使用直径相对较小（6×8 mm）的LAMS可能有所贡献，因为目前有一些证据表明直径较大的支架可能会降低支架功能障碍的风险。另一方面，五名患者在中位34天后接受手术切除的事实可能导致低估；然而，考虑到支架功能障碍发生在中位6天后，预计这一因素的影响有限。EUS-CDS术后手术切除的数据仍然很少；然而，我们认为现有数据显示没有理由不愿意在可手术患者中进行EUS-CDS，同时等待该特定患者组的进一步研究。

尽管支架功能障碍导致的胆管炎发生率很高，但症状总体较轻。绝大多数患者成功地接受了抗生素和/或内镜再干预治疗。自扩张金属支架ERCP术后支架功能障碍虽然在当前研究中低于EUS-CDS，但也很严重，范围为3%-43%。然而，对于其他AEs，如胰腺炎、胆囊炎和延迟出血，EUS-CDS的安全性似乎优于ERCP。此外，目前研究中EUS-CDS的围手术期AEs有限，在同一时段内镜治疗，没有临床意义。

这项研究的发现受到样本量小和缺乏对照组的限制。未来的研究应该直接比较两种技术的AEs和支架功能障碍对临床状况、生活质量以及治疗延迟或无效的总体影响。然而，为了进行这样的试验，EUS-CDS步骤首先应该进一步优化，以降低支架功能障碍的风险。

总之，本研究支持EUS-CDS使用LAMS作为远端MBO患者主要引流策略的安全性和可行性。然而，支架功能障碍的高发生率目前限制了EUS-CDS与LAMS的使用，作为自扩张金属支架ERCP的有效替代方案。有必要进一步研究通过LAMS或替代支架设计同轴支架放置的益处，以降低支架功能障碍的风险。