↓ 消化病学专题丨05

经肛门微创手术（TAMIS）可用于治疗各种直肠病变，但使用传统腹腔镜设备对技术要求很高。达芬奇单孔系统等机器人平台可以减少TAMIS的技术障碍，治疗更复杂的病变。带有单孔系统的机器人TAMIS和传统TAMIS及经肛门内镜显微外科一样，在局部切除良性和恶性病变时的指征相似。本文分享了使用单孔系统的经验，并提供了技术建议。

达芬奇SP是一种单孔机器人手术系统，有一个2.5厘米的套管，可容纳一个摄像机和三个操作器械。由于所有器械都从直径2.5厘米的套管进入，因此不会产生达芬奇Xi TAMIS中操作钳碰撞问题。机器人机械臂的最大长度为27厘米，最远能够到达远端乙状结肠。SP内镜可以将摄像头的前端铰接成"眼镜蛇姿势"，以提供接近30度的视角。SP上的器械关节并不像Xi那样直接位于器械尖端，而是将关节点设置在器械轴上几厘米后，形成更多的“肘部”而不是“手腕”。

SP存在一个关键的技术因素：从接入端口对接SP仪器需要最短距离，然后肘部才能“打开”并启用仪器铰接。该最短距离约为7cm，如果病变在直肠中较低，从而无法满足最短距离，则臂将无法打开/展开。

适应症

我们发现SP TAMIS适应症：包括良性直肠病变、T1N0分化良好的病变或中度分化腺癌，局限于直肠壁周径<30%的范围内，无淋巴管侵犯、神经周围侵犯和肿瘤浸润。对于无法进行全直肠系膜切除术（DEM）的晚期患者，也可以采用这种方法。使用SP的主要注意事项是，对于位置较低的病变，通常距离肛门不到7 cm，由于器械的最短展开距离，SP可能无法完成。

体位、步骤

患者摆好体位，做好术前准备和铺巾，先使用1%利多卡因进行肛周阻滞，放松肛门括约肌，便于插入操作平台。插入通路平台后，将5 毫米Airseal套管和SP入路端口（见图1）连接并建立直肠充气，压力为15mmHg。然后，插入SP摄像头，以便观察病灶。确认操作平台在直肠内的位置是否正确，气腹是否建立良好，是否有漏气，病变部位是否适合TAMIS。SP平台然后对接到端口，插入仪器，开始手术。虽然SP平台有三个操作孔，但我们通常只使用两个。

图1. 确定视频、TAMIS端口和Airseal正确连接

技巧

在开始切除之前，使用电凝标记病灶边缘标记病灶，切开直肠壁的最远端，用电凝切开直肠系膜。沿着直肠系膜近端进行解剖，然后通过直肠壁的外侧进行连接（图2）。达病灶近端后，将病灶向上抬起，游离标本。整个解剖过程中，外科医生可以用单极，也可以用双极。单极、双极都可以在术中止血。将病灶从直肠中游离出来、固定、通过辅助孔将标本传递到抓钳。较小的病灶可在此时取出，较大的病灶则可在抓钳中固定，直到缝合结束再取出。

图2. 暴露直肠系膜全层。

建议

支持缝合的论点是：可以促进伤口愈合、止血确切和降低直肠狭窄的风险。根据经验，横向缝合是首选，避免狭窄。大缺损需要使用两条倒刺线，在缺损的对角开始缝合，进行连续缝合，在中间打结结束缝合。不建议在直肠中使用超过6英寸的缝合线，线太长影操作。适当的缝合使肌肉和粘膜层完全贴合，止血效果良好（图3）。

图3. 倒刺线缝合

结论

达芬奇SP系统可以安全有效地用于TAMIS手术。经肛门入路（对接）和手术的技术操作使用SP比Xi更容易，但是在使用SP平台处理低位病变时，必须考虑到打开机械臂所需的最短距离。经肛门使用的SP平台是新一代自然腔道机器人技术，它将继续发展，并有可能开创腔内手术的新时代。

讨论

1、达芬奇SP机器人组成

达芬奇SP机器人外科系统由医师操控台、床旁机械臂系统及视频成像平台组成。 达芬奇SP机器人与以往的多孔平台不同，具有多关节仪器与柔性摄像头，这些设备部署在由单臂控制的单个机器人套管中，利于对各个部位施术。该系统首次实现柔性器械单孔化，手术切口较以往系统进一步减小。

2、达芬奇SP机器人的优势

与达芬奇Si或Xi系统相比，达芬奇SP手术系统在狭窄空间内的技术性能方面具有显著优势，具体优势包括高清3D视图;震颤过滤后手术器械运动更加精确、精细;外科医生手术期间更加舒适。

高清3D视图在密闭空间内更具显著优势，达芬奇SP机器人摄像机系统的眼镜蛇动作可将摄像机与仪器分离，减少摄像机与仪器之间的碰撞。各种腕式SP器械与SP摄相机的新特点(即眼镜蛇动作与移位)有助于降低SP腹腔镜的转换率、拓宽适应证。

机械臂更加灵巧自如通过进一步改善多个关节(肘 关节与手腕)的运动，有效实现远端三角化。远端操作三角提供了更大程度的移动自由，尤其在狭窄的区域，SP仪器及镜头的关节与蛇形腕部关节相结合，模仿人类的手腕、肩膀、肘部。此外，腕部关节允许7个自由度，而肘部关节保持操作三角。因此，外科医生可更容易地完成切口、切除、凝血、缝合等细致的手术操作。

3、达芬奇SP机器人期待改进的地方

尽管具有上述优点,达芬奇SP机器人仍然有改进的空间。手术器械肘关节产生的直角比直的器械需要更多的工作空间,因此在肿瘤直径较大的手术中必须注意。达芬奇SP机器人在切口部位到目标解剖部位的距离存在局限性。与机器人多孔腹腔镜手术相似,触觉反馈体系仍不完善,缺乏应力的反馈,目前仍需要操作者视觉作为补充。半弯半硬器械使牵拉、缝合张力不够。操作时间相对较长，操作平台复杂，故障发生率大于普通内镜手术系统；机器人设备系统成本高、保养费用高、手术费用高，影响推广使用。