关键词：主动脉瓣置换术、单片心包、左心室反向重构、六分钟步行测试、可溶性抑瘤作用-2

背景：在印度尼西亚，机械瓣膜置换术是治疗主动脉瓣疾病的标准术式，该方式成本高、有心内膜炎和血栓的风险，并将终身消耗抗凝剂。作者使用自体心包进行了一种全新的主动脉瓣置换技术，并评估了短期结果。

方法：2017年4月至2020年4月，16例患者接受了单片自体心包主动脉瓣置换术。术后6个月测量左心室反向重构（LVRR）、6分钟步行试验（6MWT）和可溶性肿瘤抑制-2（sST-2）的结果。

结果：16例患者进行单片心包主动脉瓣置换术，且未转为机械瓣膜置换术，其中包括8名男性和8名女性，平均年龄为49.63±12.54岁。9例被诊断为混合性主动脉瓣狭窄和反流。5名患者接受了冠状动脉搭桥术（CABG），12名患者接受了二尖瓣或三尖瓣修复。平均主动脉阻断时间为139.88±23.21分钟，体外循环时间为174.37±33.53分钟。术后6个月，6MWT距离增加（p=0.006），sST-2水平下降（p=0.98）。超声心动图显示两名患者有LVRR。随访1年，存活率和无再次手术风险为100%。

结论：单片心包主动脉瓣置换术是机械瓣膜置换主动脉瓣的良好替代方法。术后6个月，患者临床状态和超声心动图参数均有所改善。

本研究已获得印度尼西亚大学医学院伦理委员会的伦理批准，方案编号为16-12-576。2017年4月至2020年4月，16名患者进行了单片心包主动脉瓣置换术，并评估了这16例病例的左心室反向重构（LVRR）发生率、6分钟步行试验（6MWT）距离和可溶性肿瘤抑制-2（sST-2）水平的短期结果。LVRR的标准是射血分数（EF）增加10%以上，左心室舒张末期直径（LVEDD）减少10%以上。6MWT用于评估患者的临床功能，sST-2水平用于评估心肌应激。

病人在全身麻醉下接受正中胸骨切开术。获得5cm×13cm的前心包。将获得的心包在0.6%戊二醛中浸泡10分钟，而后使用0.9%NaCl漂洗3次，每次5分钟。建立体外循环（CPB）。然后进行部分主动脉切开术，暴露并切除所有病变的主动脉瓣(►图1A）。使用圣犹达主动脉瓣分度器测量瓣环直径、连合高度和连合间长度(►图1A）。由于主动脉根部出现扩张，作者考虑到新主动脉瓣的接合边缘也由窦管连接部的直径决定，故选择了窦管连接处的直径。该阈值小于预期的1.5倍。测量结果转换为：瓣环或窦管连接处直径到单片心包长度，连合高度到单片心包膜宽度，连合长度作为单片心包上的缝合标记(►图1B）。使用自行开发的标记物对单片心包进行压印。该标记在单片心包长度上比测量的瓣环多压印约8mm，在宽度上多约4mm，用于缝合。

根据测量结果切开心包(►图1B），并在主动脉瓣环上的三个连合处缝合，第一个在左右交界（LCC-RCC）连合处。缝合线恰位于瓣环的上边界，以避开膜性隔膜(►图1C）。然后沿着主动脉瓣环连续缝合单片心包，再缝合单片心包的两个边缘，形成一个朝向左心室的心包管(►图1C）。将心包管从心室向外拉向主动脉，然后将每个连合缝合至窦管连接处(►图1D），形成具有三个小叶的新主动脉瓣(►图1D），并评估新开发的主动脉瓣应对各种反流的功能。经食道超声心动图评估瓣膜功能和排气充分性。如果存在中度主动脉瓣反流（AR），则修复新主动脉瓣，直到达到无-轻度AR。缝合主动脉，并对心脏进行排气。最后移去CPB机，并取出套管。引流管放置到位，胸壁逐层封闭。

患者包括男性8例和女性8例，平均年龄是49.6±12.5岁。其中3名患有主动脉狭窄（AS），4名患有AR，9名同时患有AS和AR。在两名患者中观察到感染性心内膜炎（IE）。伴随手术包括5例冠状动脉搭桥术和1例左心耳折叠术。除主动脉瓣置换术外，12名患者接受了二尖瓣修复或三尖瓣修复。无二叶式主动脉瓣（BAV）病例。

术前超声心动图显示，通过主动脉瓣的平均峰值压力梯度（PG）为25.7±16.8mm Hg。主动脉根部平均直径为25.8±3.2 mm。LVEDD基线、左心室收缩末期直径（LVESD）和射血分数分别为49.1±10.8mm，34±11.8mm和61.4±13.4%。术前6MWT为309±126.6m，sST-2水平面为18.3±15.6 pg/mL。

没有患者需转行人工瓣膜置换术。平均主动脉阻断时间为139.9±23.2分钟，CPB时间为174.4±33.5分钟。在孤立性主动脉瓣置换术的患者中，主动脉阻断时间为102分钟，CPB时间为123分钟。没有因心脏或非心脏原因导致的住院死亡。所有患者未出现栓塞。新主动脉瓣的平均接合高度为5.27（SD:1.01）mm，有效高度为11.83（SD:0.82）mm。

随访结果显示，术后6个月，通过主动脉瓣的平均PG显著下降至11.7±6.5mmHg（p=0.007），LVEDD、LVESD和EF分别变为48.2±4.5毫米（p=0.673），31.5±4.2毫米（p=0.605）和59.5±6.3%（p=0.179）。6个月时LVRR的发生率为12.5%。4名患者患有中度AR，6名患者患有轻度AR，6例患者没有AR。6MWT距离显著增加至431.9±93.4 m（p=0.006），而sST-2水平降至11.5±7 pg/mL（p=0.063）。随访1年，存活率和无再次手术风险为100%。

图1 单片心包主动脉瓣置换术手术过程。（A） 切除小叶并确定瓣环直径。（B） 单个心包带的标记和切割。（C） 将单个心包带缝合到瓣环上。（D） 沿着三个连合处的窦房管连接处缝合。LCC，左冠状动脉尖；RCC，右冠状动脉尖；NCC，非冠状动脉尖端；左心室流出道。

单片自体心包技术通过制作三个对称的主动脉瓣小叶来进行，无需测量每个小叶的大小，故易于实施。对于孤立主动脉瓣修复，与Ozaki等人先前的研究相比，单片心包技术的主动脉阻断时间和CPB时间相似或更短，Ozaki等报告的平均主动脉阻断时间为110.1±26分钟，平均CPB时间为149±29.9分钟，Duran等人报告平均主动脉阻断时间为110.1±26分钟，平均CPB时间为149±29.9分钟。根据Iino等人的一项研究，主动脉阻断时间的长短是AS主动脉瓣置换术后发病率和死亡率的独立预测因素。死亡率随着主动脉阻断时间增加而增加。截止时间>150分钟（比值比[OR]:2.68；95%置信区间[CI]:1.66-4.32；p<0.001）。同时，Chalmers等人的研究表明，CPB时间与纵隔出血量（p<0.001）、重症监护室（ICU）住院时间（p=0.01）和住院死亡率（OR:1.02；95%CI:1.01–1.04；p=0.01）显著相关。

新主动脉瓣的平均接合高度为5.27（SD:1.01）mm，有效高度为11.83（SD:0.82）mm。如果接合高度大于4 mm且有效高度大于10 mm，则认为主动脉瓣置换成功。包层高度低于4 mm会使复发性主动脉瓣反流的风险增加40%，且如果层高度低于主动脉瓣环，则会增加风险大于70%。

术后6个月，通过主动脉瓣的平均PG显著降低，6MWT距离显著增加。这项研究的结果与Straiton等人的研究结果一致，该研究评估了经导管主动脉瓣置换术后心脏的功能容量和患者的生活质量。研究显示，经导管主动脉瓣置换术后，6MWT距离增加了41.48米（95%置信区间：9.69–73.28；p=0.01）。目前，还没有研究比较自体心包替代主动脉瓣前后的功能容量。

sST-2水平也在术后6个月下降，LVRR发生率为25%。Lupón等人称sST-2水平是逆转重塑和临床变量的独立预测指标。LVRR多见于术后1～2年。LVRR的发生率很有可能随着随访时间的延长而增加。

长期主动脉瓣修复失败的一个已知预测因素是主动脉-心室扩张。Schäfers称，与未进行瓣环成形术的患者相比，使用Ethibond和聚四氟乙烯Gore-Tex进行的瓣环缝合成形术显著改善了患者的预后，尤其是在双尖瓣病例中。单片心包与主动脉瓣环的连续缝合自动产生缝合瓣环成形术，可以防止主动脉-心室扩张。采用单片心包技术进行的瓣膜成形术有望预防主动脉-心室扩张并提高瓣膜的耐用性。

作者进行了一种新的主动脉瓣置换技术，使用单片自体心包，并具有良好的血液动力学和临床效果，是主动脉瓣置换术的可行替代方案。但该术的临床病例较少，术后只进行了短期评估（最长一年），具有局限性，且没有研究比较该术前后心脏的功能容量等指标。