↓ 神经外科专题丨119

退行性腰骶椎病变(Degenerative lumbosacral spondylosis, DLS)常伴随神经功能缺损和功能障碍，通常需要手术治疗。尽管手术具有良好的临床疗效，但术中及术后并发症提出了微创手术的需求。

双通道脊柱内镜手术(Biportal endoscopic spine surgery ，BESS)越来越多地应用于椎间盘切除和减压手术。该手术具有微创特点；同时，增加了术者手部的自由度和复杂骨性椎体的广阔视野，实现了镜下安全操作。关于其疗效和安全性的报道也越来越多。术者可以通过后路在保留支撑结构的情况下进入脊柱的前后结构，也可实现双侧多层次应用。将微创方法应用于多节段退行性腰椎滑脱手术似乎不合理，但在充分减压和仔细探查的情况下，BESS的优势可能是有效的。关于BESS椎间融合术治疗溶骨性腰椎滑脱和单节段退行性腰椎滑脱的可行性已有研究报道。此研究描述了一种使用BESS进行减压和椎间融合的手术技术，并介绍了严重多节段DLS患者的临床和影像学结果。

手术技术

步骤1：切口，目标椎间隙水平(上椎板下缘)上方1 cm、下方 2 cm、棘突中线外侧0.5 cm处左右各一。

步骤2：手术入路，肌肉剥离后将直径为4 mm的30度内镜插入目标椎板。

步骤3：椎板切除和关节突切除术，横切椎板间韧带1-1.5 cm，行部分椎板切除术。检查硬脊膜后，使用Kerrison打孔器取出增厚的黄韧带(LF)，观察椎管及椎间孔的神经结构。深入内镜检查关节下纤维环，然后通过旋转30°内镜检查对侧LF和硬膜外间隙。使用骨刀和凿子去除全部下关节突和部分上关节突，从而扩大融合器植入空间和充分减压。

步骤4：取出椎间盘和钛笼植入。在关节下切开纤维环，取出椎间盘。用刮匙和铰刀刮除终板软骨，促进骨愈合。将收集的局部骨碎片与脱钙骨基质(DBM)的混合物装入笼中。

步骤5：侧减压，通过内镜和C臂确认融合器放置稳定，取出对侧LF并进行减压。内镜在硬膜外后间隙水平轴向旋转150°时，识别对侧LF和硬膜。去除LF对对侧椎间窝进行减压，使内镜能够识别对侧穿过的神经根。

步骤6：根据目标节段重复步骤4和5。通过这些操作恢复了椎间隙高度，因此从尾侧到头侧依次进行减压，以防止神经根的牵拉损伤。

步骤7：经皮椎弓根螺钉固定，C臂引导下置入椎弓根螺钉。尝试复位，并考虑存在滑脱，椎弓根钉棒均锁定。缝合皮肤手术结束。

讨论

内镜器械和手术技术的不断发展使退行性腰椎疾病的治疗模式从开放手术转变为微创手术。根据入路、方向和要移除的结构，可以使用不同技术。但内镜下减压融合术的原则仍保持开放减压椎间融合术的理念。应根据微创原则减少不必要的损伤，但最低程度的干预应足以完成切除、减压、复位和固定。在大多数微创技术中，小关节和纤维环的切除是不可避免的。

通过脱水和髓核碎裂引起椎间盘退变。退变影响纤维环负荷的分布和平衡。负荷累积导致纤维化连续性中断、椎间关节不稳、韧带增厚、椎间孔高度降低等结构问题，进而导致了恶行循环。对于明显神经功能缺损的患者应考虑手术减压。可选择的治疗方案包括减压和广泛骨性结构切除，以及作为附加治疗的融合术。对手术疗效的相关研究进行系统评价，但缺乏高质量证据。病例报告显示手术效果良好，并发症发生率低。关于BESS的报道越来越多，因为该方法与传统方法一样可以充分减压和广泛探查，但具有微创性。如果对重度狭窄实施BESS，可获得良好的预后。BESS适用于多节段病变，内镜经后路减压可最大限度减少切口，内镜直接经纤维环入路可实时确认椎间融合器置入路径。此外，通过尽可能保留支撑的骨性结构，可以分散施加在植入棒和螺钉上的载荷。

此研究使用BESS手术治疗伴有神经根病和跛行的多节段退行性腰椎病。2例患者因高龄、多节段病变，常规手术高风险。传统手术失血量高，并发症多，尤其是对于老年患者。重度椎间孔狭窄的选择性减压指征是为了防止在融合重建前凸的同时可能发生的额外的神经并发症。BESS还有其他优点，如可以取出突出的椎间盘，直视下置入融合器和进行纤维环成形术；此外，也可以进行多节段治疗。临床结果显示疼痛明显减轻，并发症较少，可早期下床活动。日常活动逐渐改善，随访期间无假性关节形成或额外的神经功能缺损。患者对手术满意度高。在操作过程中，为确保内镜视野而持续压力冲洗可导致神经损伤。已有术中硬膜外压力增高的研究报道，建议术中灌注冲洗压力保持在50 mmHg以下；此外，如果可能，建议进行神经系统监测。

需要更多关于并发症类型、严重程度、发生率以及手术效果的报道。BESS可应用于多节段退行性脊椎病，提供了操作自由度和足够的手术视野。