↓ 神经外科专题丨115

耳源性颅内静脉窦血栓形成（OCVST）是中耳炎和乳突炎罕见但严重的并发症，占耳源性颅内并发症的6%，死亡率为5-10%。常继发于急性或慢性中耳炎，同时也可由颅内病变引起，如胆脂瘤、肉芽组织和/或乳突合并导致骨质侵蚀引起的窦周脓肿形成、乙状窦内膜压力性坏死、壁血栓形成和直接感染性扩张。骨质完整的病例可归因于通过乳突导静脉扩散的血栓栓塞所致，可能进一步导致失明、乳头水肿、面神经麻痹、脑膜炎、血栓进展、败血性血栓性静脉炎、中风、出血性转化、永久性神经后遗症等并发症。目前对于OCVST的最佳治疗仍然存在争议。目前主要的治疗包括乳突切除术、手术引流和广谱抗生素治疗。有文献报道抗凝治疗（AC）在静脉窦血栓治疗中的有效，但其具体作用并未阐明。AC的优势在于减少颅内并发症、增加窦再通率和减少血栓进展。但也同时存在颅内出血风险。此研究的通过对OCVST数据进行meta分析，以研究AC在OCVST治疗中的作用。

结果

讨论

此研究是迄今为止调查AC在OCVST管理中作用的最大Meta分析。Romantsik等人在系统回顾中指出，在新生儿动脉或静脉血栓形成的治疗中使用治疗性肝素缺乏支持性或反驳性证据。血栓进展、血栓形成、外科治疗、窦发育不全和男性患者更有可能进行抗凝治疗。胆脂瘤、鼓膜穿孔、细菌培养阳性、颅外不良事件、并发症或合并症患者以及女性患者接受抗凝治疗的可能性较低。影像学上有血栓进展的患者比无血栓进展的患者肝素化时间更长（60-120天），随访时间更早（<10个月出院后），后者进行抗凝治疗的可能性更低。

血栓性筛查在OCVST诊断中的作用仍有争议。虽然实验室血栓性筛查在ROC分析中表现良好（AUC:86.1%，95%CI:75–96%），所有患者均有血栓家族史提示遗传性高凝性疾病，强调血液病史作为血栓性筛查工具的卓越诊断性能，研究结果支持在所有OCVST患者入院时获得完整的个人和家庭血液学病史，以帮助识别遗传性血栓形成症患者。但是，病因上来看，所有OCVST均由感染引起的，和遗传性血栓形成无明显关系，建议不要按照指南的建议对OCVST患者进行常规血栓形成风险筛查。

在研究队列中，所有AC血栓性患者在临床随访中均无症状，而所有NAC血栓性患者均有颅神经受累、视觉和/或听觉后遗症。并且，随访时出现症状的所有NAC患者中，大多数患者的血栓筛查结果为阳性。由于OCVST是血栓性患者血栓前倾向的首发表现，有家族史的常规血栓性筛查可以指导AC的OCVST管理，并通过早期血栓性患者识别来预防未来的血栓性事件。OCVST与血栓形成的相关性在其他报告中得到了支持。在细菌培养试验中，AC患者颅外不良事件、并发症或合并症增加了60%的阳性结果，所有阳性患者均有颅外脓肿。大多数AC患者培养物培养出梭杆菌或A/B组链球菌，因此这些病原体可能比其他病原体更容易血栓形成。

AC和NAC亚组之间最显著的差异是是否存在胆脂瘤或颅内不良事件、并发症或合并症。胆脂瘤患者不太可能接受抗凝治疗，而这些患者更可能是女性，存在鼓膜穿孔、颅外不良事件、并发症或合并症、阳性培养结果、接受鼓室成形术/静脉窦减压手术，并且在随访时仍有症状。有颅内不良事件、并发症或合并症的患者，尤其是颅内脓肿的患者，更有可能接受AC。60%的AC胆脂瘤患者有颅内脓肿，而NAC胆脂瘤患者只有12%。由于颅内脓肿发病率低（11/93名患者），在建模期间可能未达到显著性。考虑到AC在所有模型中相对于静脉窦减压手术的效应显著更大，与无症状随访结果相关，与静脉窦减压手术呈负相关，合并胆脂瘤和颅内脓肿的患者可能不需要静脉窦减压手术治疗。这一发现与其他研究一致，认为感染与血栓形成有关，血栓导致了感染的局限，可能防止了菌血症的发生。作者的结果表明AC和静脉窦再通之间存在显著的正相关。这与之前一系列的研究相一致，之前的研究系统评价描述了1991年至1999年的两个随机对照试验，研究肝素与安慰剂在非排他性耳源性乙状窦血栓形成管理中的作用。作者的研究通过模拟16个调节因素对所有研究结果测量的相对重要性和影响，扩展了上述研究结果。

合并血栓形成、颅内脓肿和胆脂瘤的OCVST治疗中可以考虑使用抗凝治疗。颅内脓肿和胆脂瘤患者可能受益于抗凝治疗和手术，而胆脂瘤患者可以通过手术治疗，不需要抗凝治疗。