↓ 神经外科专题丨113

脑膜瘤是一种存在于硬脑膜处缓慢生长的良性肿瘤，由肿瘤性脑膜上皮细胞所构成，恶性检出率不高。虽然出现恶性脑膜瘤的概率不大，但恶性脑膜瘤的临床诊断异常困难，误诊率和漏诊率较高，导致该病复发率、病死率居高不下。目前可用的治疗方案包括手术切除、放疗、定期随访观察或联合治疗。患者相关因素，如年龄、生活功能状态和临床症状，以及肿瘤相关因素，如肿瘤生长位置，体积和分级决定了所选择的治疗方式。本文章中，作者对美国癌症数据库（NCDB）临床数据进行分析，评估了基于治疗机构类型（学术机构与社区医院）、地区和保险类型的治疗方法的可变性。

脑膜瘤是一种常见的颅内肿瘤，占颅内肿瘤的1/5左右。脑膜瘤致病原因非常复杂，目前还没有统一定论，但染色体、神经纤维瘤病II型、性激素、放射治疗等因素都与脑膜瘤的发生有一定相关性。脑膜瘤多为球形或分叶形，质地坚硬、血供丰富、包膜完整，沿硬脑膜蔓延，侵入颅骨甚至颅外组织。脑膜瘤的临床症状主要表现为颅高压症状和颅神经受压症状等。

传统手术治疗与辅助放疗脑膜瘤通常被划分为3级：良性脑膜瘤（I级）、非典型脑膜瘤（II级）和恶性脑膜瘤（III级）。I级脑膜瘤一般呈膨胀性生长，与脑组织界限清楚，大部分肿瘤可行Simpson I级切除。对不适合Simpson I级操作的I级脑膜瘤尽量争取采用Simpson II或III级切除术，并辅以放疗，达到降低复发率的目的。虽然手术切除会使大部分I级脑膜瘤患者病情得到缓解，但仍存在术后复发的危险。Chen等研究显示，SimpsonII或III级术后5年肿瘤复发率为7%左右，SimpsonIII、IV级术后5年肿瘤复发率为35%左右。为此，为了保护患者的脑神经功能，尽早康复，尽量采用Simpson I级切除术。针对II级和III级脑膜瘤患者，单一采取手术治疗在临床上疗效并不十分理想，对于II级和III级脑膜瘤患者采用辅助放疗方式进行治疗，能够明显提高生存率和提升生活质量。另外，影像导航和（或）术中杂交MR/DSA手术室相结合，或采用显微技术、神经内镜技术与设备对脑膜瘤全切神经功能保留有非常重要的作用。直径>4.5cm的大型脑膜瘤的血供量非常大，术中出血严重，肿瘤极易出现切除不彻底等状况，此类肿瘤术前应考虑采用栓塞术。

化疗是目前治疗肿瘤有效的途径之一。治疗脑膜瘤的化学药物包括干扰素、羟基脲、生长抑素、植物提取物等。干扰素-α具有抑制DNA合成作用，干扰素-α2b注射液或干扰素-α注射液治疗后，明显延长无病进展期，不良反应少。羟基脲是一种对慢性粒细胞性白血病疗效明显的抗肿瘤代谢药物，Chamber-lain等对多例脑膜瘤患者采用羟基脲片治疗，结果显示患者的无病进展期均超过半年。有研究证明，约90%的脑膜瘤患者生长激素受体阳性。培维索孟注射液能抑制裸鼠脑膜瘤移植瘤生长。生长抑素能够使脑膜瘤的发生发展产生一些变化。奥曲肽注射液联合依维莫司片治疗可明显提高抑瘤效果。

其他治疗：血小板衍生生长因子受体能够促使肿瘤细胞增殖，有研究表明，舒尼替尼属于血小板衍生生长因子受体－β受体抑制剂，其能够抑制脑膜瘤细胞和良性脑膜瘤生长。血管内皮生长因子血管内皮生长因子主要是由血管生成的，因此，该因子对肿瘤的发生发展有可能产生重要的影响。Nunes等证实贝伐单抗是该因子的特异性单克隆抗体，能够缩小肿瘤体积，延长无病进展期。

对NCDB数据的分析表明，临床定期观察是最常用的方式，其次是手术、放疗和联合治疗。对2004年至2015年期间趋势的分析表明，临床观察的使用情况总体上有所增加，同时手术和/或放射治疗的使用也有所下降。在2004年至2009年期间，观察手段的使用发生了更为明显的转变，2009年至2015年期间，这种转变继续存在。此外，分析表明手术是2004年和2005年的主要治疗方式。Agarwal等人在2004年至2012年间脑膜瘤治疗方式的统计也显示了类似的趋势。他们还描述了关于时间段细分的类似结果，他们注意到，在2004年和2005年，仅手术的使用就超过了观察作为主要治疗方式，从2008年到2012年，治疗策略转向了更多地使用临床观察。诊断和治疗的脑膜瘤总数随着时间的推移而增加。这一增加可能是由于影像学技术的不断发展，导致肿瘤检出率增加。多项研究表明，颅内脑膜瘤的发病率增加，尤其是小型和无症状肿瘤。Ambekar等人报告，美国每年的脑膜瘤病例数量增加了39%，从2001年的2823例增加到2010年的3923例，将诊断的增加归因于影像学研究的可用性和质量的提高。

在作者的关联分析中，与在社区医院接受治疗相比，在学术机构接受治疗的患者更有可能接受手术或放疗，这与学术机构较少使用观察作为主要治疗方式相关。另一个考虑因素是，学术医院倾向于提供比社区医院更积极的治疗，这是由于本研究范围之外的众多变量造成的。对于大小等于或小于3 cm的肿瘤，观察是主要的治疗方式，其次是手术、放疗，和联合治疗。而对于3cm以上的肿瘤，手术是主要的治疗方式，其次是观察、联合治疗和放疗。这可能是因为小肿瘤更容易被偶然诊断为无症状，而较大的肿瘤（>3cm）更可能有占位效应症状。

脑膜瘤是颅内肿瘤的常见类型，随着影像技术的不断进步，脑膜瘤的诊断日益增多。目前国内主要采用手术全切作为主要的治疗方法，与国外临床观察处理形成了鲜明对比，对于脑膜瘤合适的处理方式，需根据术前影像学检查、临床症状等进行恰当选择。