关键词：主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流、经导管主动脉瓣置换术、微创心脏手术

摘要：经导管主动脉瓣置换术已成为重度主动脉瓣狭窄患者的普遍选择。然而，当患者有重度主动脉瓣狭窄合并重度二尖瓣返流的高危因素时，必须对每个病例的治疗方案进行权衡。本文报告了一位基础状况较差的88岁老年患者，患有重度主动脉瓣狭窄合并重度二尖瓣反流，在经导管主动脉瓣置换术后成功地进行了清醒状态下微创二尖瓣修复术。

随着经导管技术的发展，对于多瓣膜性心脏病(VHD)，有了许多新的、安全的治疗方案选择。然而，对于高危病例患者的治疗策略仍然存在争议。本文报告了一例基础状况较差的88岁老年患者，患有重度主动脉瓣狭窄(AS)和重度二尖瓣反流(MR)，他在经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后成功地进行了清醒状态下微创二尖瓣修复术(MIMVS)。

该病例报告的发表和出版已得到机构审查委员会(第19207号)的批准，并获得患者的书面知情同意。

患者为88岁女性(身高141厘米；体重34公斤)，有重度AS和重度MR引起的慢性心衰病史，表现为食欲减退和呼吸短促。经胸、经食管超声心动图显示三尖主动脉瓣，峰值流速为4.1 m/s，平均压力梯度为38 mmHg，瓣膜面积为0.52 cm²。MR是由P2脱垂引起的(图1和2A)，由3个反流束组成，收缩静脉为8.1 mm。二尖瓣环也有中度钙化。虽然患者心衰和VHD的严重程度已达到手术指征，但由于其年龄较高，且Clinical Frailty Score评分为7.5分，一般情况较差，经JapanSCORE评估其开胸手术死亡风险为16.3%，STS评分为4.55%。因此团队决定以TAVR作为主要治疗方法，希望通过治疗重度AS改善MR和心力衰竭。如果TAVR后，经过足够时间的观察，患者重度MR及心衰症状未见明显改善，则将继续对其行二尖瓣修复术。

图1. 初步经胸(A)和经食管(B)超声心动图显示二尖瓣返流(MR)

是由于腱索撕裂引起的P2脱垂所致。

图2. 经导管主动脉瓣置换术(TAVR)前，经胸超声心动图(TTE)显示二尖瓣前内侧严重偏心反流(MR)(A)。经TAVR后，MR严重程度保持不变(B)。经微创心脏手术(MICS)修复二尖瓣后，MR明显改善(C)。

TAVR在局麻(总剂量：1%利多卡因加肾上腺素20ml)下经股动脉入路，使用26-mm SAPIEN 3装置(Edwards Life Science, Irvine, California, United States)。术中采用靶控静注异丙酚(0.1-0.7μg/mL)、持续输注右美托咪定(0.7μg/kg/h)轻度镇静。TAVR术后超声心动图显示AS改善，但MR仍较重，未见明显改善(图2 b)。此外，患者的心力衰竭仍然难以单靠药物治疗，其呼吸困难及食欲减退症状亦无明显改善。

经讨论，作者认为不宜使用MitraClip (Abbott, Illinois, United States)来治疗患者MR，因为其需进行多次钳夹，并且由于患者二尖瓣环高度钙化，有导致重度二尖瓣狭窄的风险。因此，作者决定通过右小开胸行MIMVS。考虑到患者基础状况较差，手术应避免全麻，于TAVR术后26天行微创心脏手术(MICS)。术中采用靶控静注芬太尼(0.1-1.0μg/mL)、持续滴注右美托咪定(0.7μg/kg/h)镇静。术前在切口部位局部注射最大剂量0.25%左布比卡因(40 mL)，以减少手术疼痛并避免身体活动。在开始体外循环(CPB)且右侧开胸后，患者PaCO2水平保持在30 mmHg左右，使其有意识地暂停呼吸，以提供清晰手术野。使用常规MICS收放装置。用牵开器缓慢而小心地暴露二尖瓣，一旦获得足够的手术野，立即将牵开器固定，避免行TAVR时瓣膜被向外推入左心房，引起瓣膜移位。采用P2三角形切除以及Future-Band 28 mm(Medtronic, Minneapolis, Minnesota, United States)瓣环成形术修复二尖瓣，手术过程顺利(视频1)。在CPB终止前，患者PaCO2水平维持在约50 mmHg以重新恢复自主呼吸。主动脉夹持时间为56分钟，CPB时间为127分钟，手术时间为164分钟。在手术过程中，患者无疼痛或不适感。麻醉医生定期通过语言或手势交流对患者进行检查。术后恢复过程并不复杂，超声心动图显示轻度MR残留(图2C)，但患者心力衰竭已明显改善。患者于术后第11天出院转至康复医院。

重度MR通常与重度AS并存，有时最佳治疗策略并不明确，特别是在老年高危患者中，因老年患者多瓣膜手术通常死亡率较高。目前尚无针对此类高危病例的指导指南，因此针对重度AS与MR并存老年患者的管理仍旧是基层医疗团队面临的难题。

考虑到传统双瓣修复的危险因素，作者决定继续进行TAVR，有报道称25%至50%的病例在TAVR后MR有明显改善。如果仅通过TAVR就能改善MR，这将是侵入性最小的结果。根据Sannino和Grayburn对AS和MR并存病例的综合回顾性研究，在该特殊病例中，降低和增加TVAR后MR严重程度的因素共存。然而，他们对于AS和MR并存病例的管理算法建议对该患者实施TAVR后再行微创或经导管MV术。在本病例中，TVAR后行清醒状态下MIMVS治疗安全且最终有效。作者可以假设在TAVR和MIMVS手术中避免全麻可以降低患者围手术期的发病风险。

最后，重要的是为如本病例所报告的高危患者考虑其他的MIMVS技术，如使用NeoChord (St. Louis Park, Minnesota, United States)经尖顶二尖瓣修复及经导管二尖瓣置换术(TMVR)。NeoChord目前正在进行临床试验，一些TMVR设备正在进行临床前和临床评估。然而，在该患者的治疗期间，在日本无法实施这些治疗措施。即使NeoChord和TMVR可用，经根尖入路将是TAVR后的唯一选择，需要实施全麻或在本病例中使用的“清醒”技术。虽然患者的MR部分是由P2腱索撕裂引起的，但由于二尖瓣环扩张已被放弃，用NeoChord治疗难以达到预期效果。在这种情况下，TMVR将是一个更好的选择，但是在不破坏TAVR瓣膜的情况下放置二尖瓣是有风险的，需要高水平的控制和技术以及丰富的经验。

对于多发性VHD的高危患者，如AS合并MR，当TVAR后需要额外的手术治疗MR时，MIMVS是一个可行的选择。

本文作者从一例患有多瓣膜性心脏病(VHD)合并高危因素的老年患者入手，对其重度主动脉瓣狭窄(AS)和重度二尖瓣反流(MR)的治疗方案及手术过程作出报道。通过对该患者手术方案的权衡以及术后恢复情况的分析，提示对于TVAR后需要额外的手术治疗MR的患者来说，MIMVS是一个可行的选择，对临床上该类患者的治疗与管理具有指导意义。但因病例数较少以及技术受限，部分内容仍存在一定的局限性，例如采取其他的MIMVS技术如NeoChord经尖顶二尖瓣修复及经导管二尖瓣置换术(TMVR)的治疗效果有待进一步明确，对于临床上该类患者综合管理的指导意义有待深入。