↓ 神经外科专题丨101

乙状窦后入路是治疗各种桥小脑角区（CPA）病变的标准入路。但是，许多神经外科医生并不熟悉耳后区的组织解剖关系。在大多数入路中，附着于枕骨鳞部和颞骨乳突部分的肌肉向前牵拉至乳突上方。但是，一种更为符合解剖的方法是从乳突、上颈线和骨膜下平面的二腹肌沟中分离肌肉，然后向下方牵拉。这种方法避免了肌纤维的分裂，符合局部神经血管结构的走行，可以减少术后肌肉萎缩，改善美容效果。资深作者（M.W.M，C.B.H.）使用了类似的方法进行入路和关颅研究，发现可以减少脑脊液（CSF）漏的发生，并具有极好的美容效果。此研究描述了该技术，并对该区域皮下和筋膜平面的解剖特点进行了系统回顾。

图1：乙状窦后入路骨性解剖。（A） 颈正中线描述。正中线起自枕骨粗隆，高度与肌肉形成的表层直接相关。（B）枕乳突交界处的下面观。该区域的突起、凹槽和孔可以识别并作为定位标志。

图2：肌肉筋膜结构。（A）肌肉筋膜结构侧视图。颅外动脉在其表面走行。（B）右侧耳周浅表暴露。该区域接受颞浅动脉支配。

图3：乙状窦后入路。（A） 乙状窦后入路逐步暴露浅表肌肉组织。耳后肌与上颈线在同方向上牵拉。（B） 暴露乳突尖。分离胸锁乳突肌、头夹肌，头夹肌附着在乳突尖的后内侧表面。可以发现枕静脉流入乳突导静脉。（C）暴露枕动脉。枕动脉于二腹肌后腹插入处内侧的枕沟分出。

图4：乙状窦后枕动脉走行。（A）近侧枕动脉和耳后动脉的右侧视图。枕动脉起源于颈外动脉，比邻耳后动脉，向二腹肌后腹内侧延伸，发出肌支和神经根支。耳后动脉垂直于耳廓后方走行；其近端部分向该区域的面神经、腮腺和肌肉发出分支。（B）枕动脉的肌肉和帽状腱膜的后视图。可以识别枕动脉的升支和降支，与椎动脉的肌支形成吻合。（C）枕下肌群与枕动脉走行关系视图。枕动脉走行于头上斜肌和头后直肌之上，穿过半棘肌，走行于枕部肌群和帽状腱膜的浅层。

图5：乙状窦后神经解剖图。（A）右侧枕小神经视图。右枕小神经穿过胸锁乳突肌的后缘，支配耳后区的上半部分。（B）耳后区主要神经后外侧视图。耳大神经走行在枕小神经的前方，并发出分支，深入腮腺和耳后区下半部分。

乙状窦后入路是处理后颅窝病变最常用的入路之一，也是每位神经外科医生的基本技能。此研究对局部进行了解剖，并对两位资深学者（M.W.M.和C.B.H.）提出的方法进行了描述，发现该方法提供了与之前研究相似的结果，并且具有极好的美容效果，肌肉萎缩最小。

乙状窦后入路切口有许多变化。Dandy描述的最早的切口之一，也被广泛采用，包括反向“U”形切口，形成一个底部较低的局部皮瓣。反向“U”形切口的支持者认为，它可以减少枕部头痛，并提供良好的工作角度。其他研究则主张使用较短的切口，并使手术切口尽可能小，但并没有发现这些切口对患者预后有显著差异。本研究中患者无切口脑脊液漏发生，仅在术前脑积水或二次手术的患者中遇到假性脑膜瘤。这与其他线性切口和脑脊液漏发生率高达15%的研究结果形成对比。但是，总的来说，更微小的手术切口与脑脊液漏发生率和入路相关并发症的降低有关。经验丰富的术者可以使用内镜辅助来扩大较小的颅骨开口。

其他研究描述了对肌肉和软组织平面的类似处理，但并没有使用羟基磷灰石重建。那些使用不同切口和软组织处理的羟基磷灰石重建术的患者也报告了非常低的脑脊液漏发生率。羟基磷灰石的替代品包括脱钙骨基质，但更倾向于使用骨水泥，因为它能立即阻止渗漏，而骨基质则是多孔的，较容易发生脑脊液漏。使用羟基磷灰石水泥的风险包括感染和理论上的神经损伤风险。在使用骨水泥的患者中，并没有观察到感染率增加。最后，鉴于硬脑膜在使用骨水泥之前是水密缝合的，所以骨水泥不可能接触到任何颅神经，故不太可能直接损伤神经。

乙状窦后入路是处理后颅窝和CPA病变的主要入路之一。此研究提供了手术视频、局部解剖和手术结果，供读者在进行乙状窦后入路时考虑。每个神经外科医生都必须选择最适合自己舒适度和经验的方法，并根据特定病变情况进行调整，为患者提供最佳手术结果。

乙状窦后入路颅骨重建术的相关局部解剖和改良技术已被提出，并取得了良好结果。通过乙状窦后入路处理桥小脑角病变时可以考虑这项技术。