↓ 神经外科专题丨100

全内镜椎间盘切除术（FED）具有微创、有效的优点，目前被广泛用于治疗腰椎间盘突出。椎间盘残留是导致FED失败的最主要原因之一。术后通过磁共振成像（MRI）观察突出椎间盘的清除情况，确认神经根减压是否充分。但是，腰椎间盘突出术后MRI检查常显示残余椎间盘膨出，MRI对于早期发现对预后有负面影响的残留椎间盘的价值尚不清楚。尽管一些研究描述了开放手术（Love方法）和显微内镜椎间盘切除术后MRI的变化，但在FED之后，很少有关于此类对比的报道。因此，此研究进行了前瞻性病例对照研究，以确定FED后症状缓解的患者早期MRI的表现。比较了术前、术后MRI的变化及其与早期临床症状的关系。

图1：磁共振显示椎间盘突出分级。突出程度通过轴位突出的髓核进行测量。术后影像上的残余椎间盘膨出分为四级（无，A级；<25%，B级；25–75%，C级；大于75%，D级）。

图2：JOA和VAS评分随时间的变化。

随着内镜技术和手术器械的进步，FED已成为治疗腰椎间盘突出的常用方法。诸多研究表明，常规开放性椎间盘切除术具有良好的临床效果，本研究也显示了FED可达到同等良好的手术效果。Hsu等人比较了一位外科医生掌握FED经椎间孔入路和椎板间入路的学习曲线；结果显示，经椎间孔入路的学习曲线陡峭，而椎板间入路的学习曲线平坦，这表明经椎间孔入路比椎板间入路更容易掌握。在本研究中，所有手术均采用经椎间孔入路；复发率为5.5%（2/36）。之前的研究显示经椎间孔入路FED1年后的复发率为5%至10.6%。相对较高的复发率可能与椎间盘残余切除有关，FED经验的增加可能会影响12个月内的复发情况。

对于腰椎间盘突出术后MRI表现与临床结果之间的相关性尚不明确。既往研究报告了残余椎间盘膨出与临床症状之间的关系。Ross等人指出，残余的髓核代表了水肿、血肿、疤痕或硬脑膜畸形的持续存在，并强调MRI在术后1-2个月评估持续症状方面的效用非常有限。根据Kotilainen等人的研究，术后第1天， MRI显示25名患者（61%）在手术水平上出现水肿性占位效应，但未发现这些MRI表现与临床结果之间存在关系。Crocker等人发现在腰椎手术后6周内，对症状持续或恶化的患者，使用MRI可以准确检测手术部位的神经受压情况。既往文献中广泛报道了腰椎间盘突出自发消退的现象。在临床前和临床证据的支持下，最广泛研究的机制是通过炎症反应和新生血管诱导的酶降解和吞噬作用逐渐吸收疝出物。这种炎症反应被认为是椎间盘内容物挤入硬膜外腔，由于异物反应所导致的。但是，目前尚不清楚这种炎症反应是否是由手术侵袭本身引发的。

在之前的研究中，2.8%至16.9%的FED患者术后在MRI上观察到残存的椎间盘碎片。Choi等人指出，10228名患者中有283名（2.8%）未完全取出突出的椎间盘，所有被认为有“症状残留椎间盘”的患者都进行了二次手术。早期二次手术与残存椎间盘组织的存在有关；如果手术彻底清除残余椎间盘，二次手术率可降低1%-2%。Baek等人发现，在16.9%（38/225）的患者术后中发现残留的椎间盘组织，只有1.3%（3/225）的患者观察到有症状的残留椎间盘。尽管残余椎间盘碎片持续受压是再次手术的原因之一，但并非所有术后MRI观察到的残余椎间盘组织都有症状。本研究中，33例患者中有24例（73%）术后1周内的MRI表现为C级和D级残余椎间盘膨出。即使存在残余椎间盘鼓胀，术后早期临床症状也有所改善。FED与传统开放式椎间盘切除术的区别在于手术步骤。此研究所有病例中采用经椎间孔入路，并采用TELD通过水灌注来缓解椎间盘突出。FED术后MRI高信号变化是由于术中使用了生理盐水冲洗，高信号变化区域可能会随着水分的吸收而消退。但是，残余椎间盘鼓胀的低信号区域可能表示清除不彻底。对于术后12个月出现C级椎间盘膨出的患者，术后1周T2加权图像上疝内容物的强度变化是不均匀的，超过50%的残余椎间盘膨出出现低信号改变。术后早期残留的椎间盘膨出与临床结果关系不大，高信号变化区域往往对应于缓解的突出。然而，对于残余椎间盘突出超过25%的患者，术后3个月JOA评分和腿部疼痛的改善较差，术后3个月残余椎间盘突出的信号变化可能预示着较差的结果。

此研究证明，即使FED后残留椎间盘在早期持续存在，也不太可能与症状有关，并且可能会随着时间的推移而消失。术后1周，残余椎间盘鼓胀伴高信号改变是一个有利的迹象，但肿胀程度高于C级且无高信号改变的患者需要仔细随访。

FED术后即使有残余椎间盘突出，术后早期临床症状仍有改善。术后早期残留椎间盘可能与临床症状无关。