背景：微创手术治疗由于其发死亡低、住院时间短、输血量少的优势在心脏手术中发展迅速。瓣膜疾病合并冠状动脉病变的患者通常采用标准胸骨正中切开术行瓣膜手术和冠状动脉搭桥术(CABG)。虽然经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention，PCI )联合微创瓣膜手术治疗为合并瓣膜及冠状动脉病变的患者提供了一种安全、有效的选择，但这类疾病往往是微创手术的禁忌证。此外选择瓣膜手术联合冠状动脉搭桥术与单独的瓣膜手术或冠状动脉搭桥术相比，具有较高的死亡率。

结论：在接受单独瓣膜或联合瓣膜手术的病例中，存在右冠脉病变并不是微创入路的禁忌证。本篇研究表明，与标准胸骨正中切开术相比，对于有右冠脉病变的患者（即使适合做PCI支架手术），进行单独瓣膜手术或联合瓣膜手术和右冠状动脉搭桥术也是一种有效且安全的微创方法。

方法：研究纳入了2018年2月至2020年12月期间的28例患者，这些患者经右前小开胸术接受了单独瓣膜手术或瓣膜手术同时行右侧冠脉搭桥手术。回顾并分析了术前评估、术中和术后结果。

所有患者麻醉诱导后行双腔选择性气管插管，实现单肺通气。采用Seldinger技术行股动脉插管和经股静脉及颈内静脉插管进行体外循环（CPB）。体外循环操作和大隐静脉获取同时进行。在第3或第4肋间隙处行5-6cm的皮肤切口，下肋上缘进胸以增加暴露。对单纯二尖瓣和三尖瓣病变患者，在右乳下乳头-乳晕下缘周围4点至10点钟方向行皮肤切口；在接受主动脉瓣手术的患者中，从锁骨中线至胸骨旁2cm处的第三肋间隙进胸，分别放置软组织牵开器和小肋骨扩张器。CPB启动后，打开心包，并固定于皮肤，将Chitwood钳置于腋中线第二三肋间，推进至横窦。顺行性心脏停搏液插管插入升主动脉处，夹闭主动脉，输注Custodiol-HTK心脏停搏液以保护心肌。所有病例均在中低温环境进行，在心包腔内放置二氧化碳扩散器。

舒张期心脏停搏后，首先进行右冠脉搭桥吻合。冠状动脉吻合采用标准器械。为了获得对右冠脉关键部位的良好暴露，在心包上放置深度牵引线，并在真空辅助下对心脏进行减压。但该入路不适用于后降支(PDA)或后外侧动脉（PLA），患者在PDA搭桥术前取改良Trendelenburg体位(垂头仰卧位: 仰卧、头低脚高,斜率约为15–30度)，使心脏膈面离手术区更近。此外，在病变近端和远端1cm处放置少量平行于PDA的橡胶牵引缝合线，侧拉缝合线扩大视野进行吻合。将回缩弹力线绕过右冠脉，弹力线置于心脏关键部并回缩，暴露右冠脉远端。这种方法可以很好地暴露血管。准备大隐静脉，采用7-0 Prolene缝线进行冠状动脉吻合。

冠状动脉血管重建后，使用长轴微创器械进行瓣膜手术。对于行多瓣手术的病患，同一皮肤切口使用较低的肋间间隙以增加暴露。左心房切开，内置入柔性抽吸器进行抽吸。在主动脉瓣环上方3.0-3.5 cm处行主动脉横切术，主动脉瓣切除并彻底清除钙化灶。此后，采用标准技术进行二尖瓣及三尖瓣的修复或置换。折叠的Perceval瓣膜使用其专用固定器通过三条牵引缝线送达，并在主动脉瓣环水平放置固定。然后取出输送装置和三根牵引缝线。随后行主动脉切口缝合，对近端静脉桥与升主动脉行端侧吻合。

手术结束后，在松主动脉阻断钳前，在右心室膈面放置心室起搏导线，从右肋膈隐窝经外插入胸腔引流管。起搏导线被固定在胸腔引流管上，一起拔出并固定。然后松开主动脉阻断钳。

14例患者行多瓣膜手术并同时行右冠脉搭桥(13例2瓣膜手术，1例3瓣膜手术)。所有患者均成功完成手术，无一例需要转至正中胸骨切开术。术后没有住院死亡率和30天死亡率。且术后无卒中、心肌梗死、肾功能衰竭或伤口感染。随访时未发现瓣膜结构恶化、人工瓣移位、血栓形成、心内膜炎或定位错位。

联合瓣膜手术和冠状动脉搭桥的预后比单独的瓣膜手术或冠状动脉搭桥更差。也有证据表明，联合瓣膜手术和冠状动脉搭桥导致术后死亡率增加，一些评估报告的主要发病率和死亡率的增加风险高达22%。但是对于同时进行微创瓣膜手术和冠脉搭桥，已有研究确定了诸如杂交手术这样的微创方法来提高这种组合的效果。在本文作者的研究患者中，如果没有严重的右冠脉病变或血流动力学不稳定，即使适合支架植入，也不会对该病变患者进行PCI。本文作者认为右前小开胸术为右冠状动脉搭桥提供了良好的暴露。在已有研究中，微创手术方法用于合并瓣膜手术和冠脉搭桥相当有限。在本研究中，将联合手术与104例常规胸骨切开术进行比较，两组术后发病率无差异，且所有微创手术都不需要转换为胸骨切开术。

图1 ( A )后降支( PDA )病变冠状动脉造影图；( b ) PDA病灶暴露情况；( c ) PDA病灶吻合；( D )右冠状动脉近段病变的吻合

图2 术中结果

图3 术后结果

虽然该研究结果表明对于有右冠脉病变的患者，行联合瓣膜手术和右冠状动脉搭桥术微创术也是一种有效且安全的方法。但是该研究缺乏可以将微创手术方式与常规方式治疗进行疗效对比的，接受常规联合瓣膜手术和右冠脉单支支架的对照组。