背景：胸腺增生是公认的Graves病并发症，影像学上表现为前纵隔肿块。

病例描述：我们报告了一例特殊的胸腺增生病例，患者为24岁女性，无甲状腺病史或其他全身性疾病，在疑似胸腺肿瘤的手术切除术中首次表现出Graves病。

结论：我们建议所有前纵隔肿块的检查应包括对可逆性胸腺肿大的医学原因的全面检测。

胸腺增生是公认的Graves病并发症，在影像学上表现为前纵隔肿块。在这种情况下，胸腺肿大有望通过治疗甲状腺功能亢进而得到解决，因此无需进行侵入性组织诊断或治疗性胸腺切除术，进行影像学监测即可。认识到继发于Graves病、自然发生的胸腺肿大是避免不必要的手术干预的关键。

一位24岁的女性在创伤后几小时进行CT扫描时偶然发现了前纵隔肿块，因此被转诊到本文所在机构进行治疗。在临床回顾中，她描述了持续数月的劳累性呼吸困难并加重史，伴有焦虑和震颤。没有其他重要的病史。除此之外，系统复查、临床检查和常规实验室检查中仅110次/min的窦性心动过速有显著意义。胸部影像学复查显示一个45 × 26 × 34 mm纵隔肿块，延伸至肺干，但无心包侵犯的证据。怀疑为原发性胸腺瘤。胸腺切除术通过中线胸骨切开术和整体切除术进行。术中出现持续的窦性心动过速和高血压。紧急甲状腺功能检查（术前未做）显示游离T4 50(正常:9 ~ 19 pmol/L)，促甲状腺激素(TSH)水平< 0.01(正常:0.40 ~ 4.00 mU/L)，诊断为甲状腺功能亢进。立即静脉注射美托洛尔进行治疗。术后复查显示轻度震颤和轻度眼球突出，无眼麻痹。血清学检查显示TSH受体抗体5.3(正常< 1.8 U/L)，诊断为Graves病。回顾胸部影像学检查未发现明显的甲状腺肿大。患者术后开始口服心得安和卡咪唑治疗，6个月后随访，实验室检查和临床诊断表明甲状腺功能正常。

图1 | 胸部CT轴向切面显示前纵隔肿块。

肉眼检查，切除的胸腺呈分叶状，坚固，大小为124 × 110 × 25 mm，重量为87 g(相应年龄正常重量为21.6±19.0 g)。胸腺切开后显示分叶状均匀乳白色，切面呈纤维状，夹杂脂肪少，无分立团块。在广泛取样后，组织病理学检查显示胸腺组织扩大，符合“真正的”胸腺增生，伴有少量“淋巴”增生。因此，临床病理诊断为继发于先前未确诊的Graves病的胸腺增生。

图2 | 胸腺切除标本显示尺寸为124 ×110×25 mm分叶状乳白色切面，无离散肿块。

图3 | (A)胸腺切除标本低倍镜显示胸腺皮层和髓质的有序扩张，符合“真正”增生。(B)局灶性继发性淋巴滤泡与“淋巴样”增生一致。

前纵隔肿块在常规临床实践中并不常见，相关疾病广泛但有着相对明确的鉴别诊断，包括胸骨后甲状腺和甲状旁腺病变、胸腺上皮瘤变(胸腺瘤和胸腺癌)、淋巴瘤、生殖细胞瘤和转移。罕见的是，部分肿块可能继发于胸腺弥漫性非肿瘤性肿大，即“胸腺增生”。大多数情况下，作为一种在全身性疾病中出现的反应性现象，胸腺增生可以进行保守治疗，因此，当怀疑胸腺增生时，单独进行监测可能是合适的，而不需要进行侵入性组织诊断。

本文描述了胸腺增生的两种组织学类型。“真正的”胸腺增生通常表现为胸腺肿大，组织学上表现为皮层和髓质的有序扩张。这种类型主要与严重的生理应激有关，如化疗后或停止皮质类固醇治疗后。“淋巴样”胸腺增生可能与整个腺体肿大或有关或无关，显微镜下胸腺实质内富含B细胞的淋巴滤泡增多。这种类型最常在重症肌无力中提及，但在其他自身免疫性疾病中也经常观察到。

Graves病是一种自身免疫性疾病，其特点是产生针对TSH受体的抗体。这导致过量的甲状腺激素产生，甲状腺受到无抑制的刺激最终增大。在过去的一个世纪里，许多科学家提到Graves病和胸腺增生之间有一种奇特的联系。Graves病治疗后胸腺肿大逆转的观察结果支持了胸腺增生继发于甲状腺激素本身的直接刺激作用或胸腺内TSH受体抗体的刺激作用的假设，尽管其发生的确切机制尚不清楚。

Graves患者胸腺增生的真实发生率尚不清楚。既往调查中有38%的甲状腺功能亢进患者在手术中随机进行胸腺活检时发现组织学异常。尽管有大量的病例报告汇报了这种关联，但没有研究调查Graves病中胸腺肿大的发生率。由于胸腺增生通常无症状，且很少进行详细的胸部影像学检查，因此这种现象在临床上可能未被充分认识。

许多报告报道了在甲状腺恢复正常后Graves相关的胸腺肿大自发消退。胸腺肿大消退的时间因病例而异，但已发表的指南表明，在开始抗甲状腺治疗和后期胸部成像检查之间至少应该间隔6个月。Graves病与胸腺增生相关时，通常在临床上很容易表现出来，故这些患者应避免胸腺切除术。这意味着在这种情况下，胸腺切除术标本的观察结果缺乏详细的组织学描述。

本研究团队认为该病例是第一例经组织学证实的、继发于隐匿性Graves病的大量胸腺增生。由于胸腺瘤的假定诊断，依赖于未经治疗的Graves病全胸腺切除标本，提供了一个罕见的组织学详细观察结果的描述。作者描述了一种真正胸腺增生的模式，伴有淋巴性胸腺增生的次要特征。这两种形式的增生在Graves病中都有描述，并在当前全胸腺切除标本中的共同发生可能代表了胸腺增生的双重病因，包括免疫和TSH相关的失调。

本病例提醒我们前纵隔肿块常与全身性疾病相关。所有前纵隔肿块的检查应包括全面寻找可逆性胸腺肿大的医学原因，当存在这些潜在原因时，应在手术干预前对合适的患者进行监测。详细的临床病史和检查有助于排除胸腺增生的常见原因，包括化疗、皮质类固醇治疗、放疗、人类免疫缺陷病毒和已确诊的自身免疫或结缔组织病，除此之外，我们建议将甲状腺功能的测量应作为常规方法的一部分。

Graves病即甲状腺功能亢进，患者具有心悸、多汗、消瘦、手震颤、突眼等临床症状，而隐匿性Graves病无典型症状；尽管胸腺增生是Graves病的公认并发症，可随着原发病的治疗发生可逆性消退，但在隐匿性Graves病中易被误诊为胸腺肿瘤而进行手术切除，这不利于患者的身心健康，对其生活质量造成一定影响。本研究针对一例患有隐匿性甲亢伴胸腺肿大，怀疑为胸腺肿瘤，最后行全胸腺切除手术的病例，描述了患有Graves病时胸腺增生的病理观察结果，提出将甲状腺功能的测量作为排除胸腺增生的常见原因。提高这类疾病认识，可使更多患者避免不必要的手术治疗。